Testata per la stampa

Screening del diabete gestazionale

Lo studio HAPO: non si individua una soglia per il trattamento

 

La LG Diabetes in pregnancy [1] ha identificato 7 studi osservazionali (coorte o caso controllo) che valutano l'associazione fra livelli di iperglicemia durante la gravidanza e esiti avversi materni e neonatali [2-8] dopo aver controllato per i fattori confondenti obesità e età  materna. Gli studi dimostrano che la correlazione fra livelli di glicemia e esiti avversi della gravidanza è continua e non è possibile identificare una soglia che discrimini un livello glicemico patologico. Anche fra le donne classificate come affette da alterata tolleranza glucidica (IGT), infatti, si registrano maggiori rischi di esiti avversi materni o neonatali.
Maggiori informazioni utili ad identificare una possibile soglia per orientare il trattamento del GDM erano attesi dallo studio osservazionale HAPO - hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes [9]. Si tratta di uno studio multicentrico (15 centri coinvolti, 9 paesi) che ha coinvolto 23.316 donne sottoposte a test da carico con 75 grammi di glucosio somministrato a 24-32 settimane di gravidanza. Gli esiti primari considerati sono: peso alla nascita > 90° centile, taglio cesareo primario, ipoglicemia clinica neonatale, dosaggio del C peptide cordonale > 90° centile. Esiti secondari sono: parto pretermine (prima di 37 settimane di età gestazionale), distocia di spalla, trauma alla nascita, ricovero in terapia intensiva neonatale, iperbilirubinemia e preeclampsia. I risultati sono stati mascherati per valori di glicemia a digiuno ≤5.8 mmol/litro (105 mg/dl) e per livelli di glicemia plasmatica dopo 2 ore dal carico ≤11.1 mmol/litro (200 mg/dl). Lo studio ha misurato l'associazione, corretta per una serie di possibili fattori confondenti, fra esiti avversi della gravidanza e aumento di 1 deviazione standard (SD) dei livelli plasmatici di glicemia a digiuno (1 SD = 0.4 mmol/l o = 6.9 mg/dl), di glicemia a 1 ora (1 SD = 1.7 mmol/l o = 30.9 mg/dl), di glicemia a 2 ore (1 SD = 1.3 mmol/l o = 23.5 mg/dl). Per un incremento di 1 SD di questi parametri si è registrato un aumento del rischio di esiti avversi (vedi tabella in calce alla pagina). Lo studio conferma quindi la correlazione fra aumento della glicemia materna e frequenza degli esiti considerati, ma non consente di identificare una soglia oltre la quale il rischio di esiti avversi aumenta. 

 

In mancanza di informazioni derivate da studi prospettici o studi clinici controllati randomizzati, la International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel (IADPSGCP), alla quale hanno partecipato 225 esperti provenienti da 40 paesi, ha utilizzato le informazioni dello studio HAPO come base per definire le nuove soglie diagnostiche per GDM [10]. Queste soglie sono state poste, per consenso, ai valori di glucosio ai quali la probabilità di avere un nato con peso alla nascita >90° percentile, livelli di C-peptide nel siero del sangue del funicolo >90° percentile e percentuale di grasso corporeo > 90° percentile è uguale a 1.75 volte la probabilità stimata di questi esiti con valori medi di glucosio, sulla base di modelli di regressione logistica aggiustata. In Italia, le conclusioni di IADPSGCP sono state assunte dalla Conferenza nazionale di consenso per raccomandazioni e implementazione delle nuove linee guida per lo screening e la diagnosi del diabete gestazionale (GDM), riunita a Roma il 27 marzo 2010 [11].
 
Una lettura critica dello studio HAPO è disponibile in un rapporto di technology assessment (TA) [12]. Il rapporto rileva che i criteri utilizzati dallo studio e adottati da IADPSGCP non rispondono a numerosi dei requisiti di un programma di screening come sono definiti da UK National Screening Committee (UK NSC) [13]: il test non è validato; manca un definito e condiviso livello di cut off; mancano informazioni sulla sua accettabilità a livello di popolazione; non disponiamo di una strategia condivisa su quali ulteriori indagini condurre nelle donne positive al test e sulle alternative disponibili per queste donne; non disponiamo di studi clinici controllati randomizzati di buona qualità che abbiano dimostrato una efficacia nella pratica dello screening nel ridurre esiti avversi rilevanti come mortalità e morbosità; non disponiamo di informazioni per valutare se i benefici dello screening siano superiori a danni fisici e psichici causati dal test, dalle procedure diagnostiche e dal trattamento. Concludono quindi che nonostante gli studi ACHOIS e HAPO abbiano aumentato le conoscenze in questo campo, rimangono alcune aree di incertezza cruciali che potrebbero essere risolte da un'analisi ulteriore dei dati già disponibili. Dal momento che questo processo non richiederà molto tempo, raccomandano di non modificare la policy sullo screening prima di ottenere queste ulteriori informazioni. Sulla base di considerazioni analoghe, la Revue Prescrire conclude che le incertezze sono troppo numerose e rilevanti per proporre uno screening universale [14]. Entrambi questi documenti non aderiscono quindi alla proposta di IADPSGCP [10], ripresa dalla Conferenza nazionale di consenso italiana [11].

 

Bibliografia

1. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (NCC-WCH). Diabetes in pregnancy. Management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal period. London: RCOG Press; 2008 (revised reprint July 2008) [Testo integrale]
2. Tallarigo L, et al. Relation of glucose tolerance to complications of pregnancy in nondiabetic women. New Eng J Med 1986;315:989-92 [Medline]
3. Weiss PAM, et al. Can glucose tolerance test predict fetal hyperinsulinism? BJOG 2000;107:1480-5 [Medline]
4. Sacks DA, et al. Toward universal criteria for gestational diabetes: the 75-gram glucose tolerance test in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):607-14 [Medline]
5. Langer O, et al. The significance of one abnormal glucose tolerance test value on adverse outcome in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1987;157:758-63 [Medline]
6. Jensen DM, et al. Proposed diagnostic thresholds for gestational diabetes mellitus according to a 75-g oral glucose tolerance test. Maternal and perinatal outcomes in 3260 Danish women. Diabetic Medicine 2003;20:51-7 [Medline]
7. Ostlund I, et al. Maternal and fetal outcomes if gestational impaired glucose tolerance is not treated. Diabetes Care 2003;26:2107-11 [Medline]
8. Saldana TM, et al. The association between impaired glucose tolerance and birth weight among black and white women in central North Carolina. Diabetes Care 2003;26:656-61 [Medline]
9. The HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-2002 [Medline]
10. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33:676-82 [Medline]
11. Conferenza nazionale di consenso per raccomandazioni e implementazione delle nuove linee guida per lo screening e la diagnosi del diabete gestazionale (GDM) [Testo integrale]
12. Waugh N, et al. Screening for hyperglycaemia in pregnancy: a rapid update for the National Screening Committee. Health Technol Assess. 2010;14:1-183 [Medline]
13. UK National Screening Committee. Criteria for appraising the viability, effectiveness and appropriateness of a screening programme; 2010 [Testo integrale] 
14. Prescrire ©. Gestational diabetes: too many uncertainties to recommend routine screening. Prescrire Int 2010;19:133-4 [Medline]

 
 
 

Tabella. Correlazione fra livelli di glicemia ed esiti avversi

 
Esiti
 
Livelli di glicemia
 
 
A digiuno
Glicemia a 1 ora
Glicemia a 2 ore
Primari
 
OR (IC95%)
 
Peso >90° centile
1.38 (1.32, 1.44)
1.46 (1.39, 1.53)
1.38(1.32, 1.44)
C-peptide cordone >90° centile
1.55 (1.47, 1.64)
1.46 (1.38, 1.54)
1.37 (1.30, 1.44)
Primo taglio cesareo
1.11 (1.06, 1.15)
1.10 (1.06, 1.15)
1.08 (1.03, 1.12)
Ipoglicemia neonatale
1.08 (0.98, 1.19)
1.13 (1.03, 1.26)
1.10 (1.00, 1.12)
Secondari
 
 
 
Parto prematuro
1.05 (0.99, 1.11)
1.18 (1.12, 1.25)
1.16 (1.10, 1.23)
Distocia di spalla/trauma
1.18 (1.04, 1.33)
1.23 (1.09, 1.38)
1.22 (1.09, 1.37)
Ricovero in terapia intensiva
0.99 (0.94, 1.05)
1.07 (1.02, 1.13)
1.09 (1.03, 1.14)
Iperbilirubinemia
1.00 (0.95, 1.05)
1.11 (1.05, 1.17)
1.08 (1.02, 1.13)
Preeclampsia
1.21 (1.13, 1.29)
1.28 (1.20, 1.37)
1.28 (1.20, 1.37)
 
 
 
Chiudi la versione stampabile della pagina e ritorna al sito