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Screening del diabete gestazionale

Raccomandazioni SNLG-ISS e AMD-SID: aggiornamento 2011

 

ModalitÓ diverse di screening del diabete gestazionale, differenti criteri diagnostici e conseguente rilevante variabilitÓ clinica hanno per lungo tempo caratterizzato le procedure assistenziali per questa condizione, in Italia e nel mondo. Le informazioni ricavate dallo studio HAPO [1] sono state utilizzate come supporto alla definizione dei criteri di uno screening universale del diabete gestazionale [2], successivamente adottati da una conferenza di consenso italiana [3]. Questi criteri non sono stati raccomandati dal panel della linea guida Gravidanza fisiologica, sulla base di una diversa interpretazione delle prove di efficacia disponibili. In estrema sintesi, i principali argomenti di divergenza fra le versioni attuali dei due documenti sono rappresentati dal significato della determinazione glicemica al primo controllo, dalla  validitÓ dello screening selettivo, dalla scelta delle soglie glicemiche diagnostiche.  
 
La contemporanea presenza di documenti di riferimento non concordanti ha generato in Italia comportamenti difformi in diverse regioni e fra i diversi professionisti coinvolti nell'assistenza in gravidanza. Per affrontare e risolvere questa disomogeneitÓ assistenziale, l'Istituto superiore di sanitÓ (ISS) ha convocato un gruppo di lavoro - costituito dai rappresentanti delle societÓ scientifiche coinvolte nel management del diabete gestazionale (AMD, SID), da rappresentanti del panel della linea guida Gravidanza fisiologica, da membri dell'ISS, con il supporto metodologico e organizzativo del CeVEAS - cui Ŕ stato affidato il mandato di raggiungere una posizione condivisa sulla base delle prove di efficacia disponibili e alla luce delle pratiche cliniche in uso nel nostro paese.
 
Un documento di sintesi - in cui sono stati considerati e esaminati le prove disponibili e i documenti di riferimento utilizzati dai medici italiani per la diagnosi del diabete gestazionale - Ŕ stato utilizzato come strumento per una interpretazione condivisa delle prove di efficacia disponibili su screening e diagnosi del diabete gestazionale. Il documento comprende una rassegna delle posizioni di istituzioni, di gruppi di ricerca e delle principali linee guida e consensus statements nazionali e internazionali [3-11] relativamente agli standard diagnostici per diabete gestazionale disponibili alla data del 10 maggio 2011. 
 
Questo processo ha condotto a un aggiornamento condiviso dei documenti SNLG-ISS Gravidanza fisiologica e AMD-SID Standard italiani per la cura del diabete mellito tipo 2.
 

 

Raccomandazioni aggiornate per screening e diagnosi del diabete gestazionale

 

1. Al primo appuntamento in gravidanza, a tutte le donne che non riportano determinazioni precedenti, va offerta la determinazione della glicemia plasmatica per identificare le donne con diabete preesistente alla gravidanza. 
 
Sono definite affette da diabete preesistente alla gravidanza le donne con valori di glicemia plasmatica a digiuno ≥126 mg/dl (7.0 mmol/l), di glicemia plasmatica random ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l), di HbA1c (standardizzata ed eseguita entro le 12 settimane) ≥6.5%. Indipendentemente dalla modalitÓ utilizzata, Ŕ necessario che risultati superiori alla norma siano confermati in un secondo prelievo.

 

2. Nelle donne con gravidanza fisiologica e raccomandato lo screening per il diabete gestazionale, eseguito utilizzando fattori di rischio definiti.

 

2. 1. A 16-18 settimane di eta gestazionale, alle donne con almeno una delle seguenti condizioni:
- diabete gestazionale in una gravidanza precedente
- indice di massa corporea (IMC) pregravidico ≥30
- riscontro, precedentemente o all'inizio della gravidanza, di valori di glicemia plasmatica compresi fra 100 e 125 mg/dl (5.6-6.9 mmol/l)

deve essere offerta una curva da carico con 75 g di glucosio (OGTT 75 g) e un ulteriore OGTT 75 g a 28 settimane di eta
gestazionale, se la prima determinazione e risultata normale.

Sono definite affette da diabete gestazionale le donne con uno o piu valori di glicemia plasmatica superiori alle soglie riportate
in tabella.

 

2.2. A 24-28 settimane di eta gestazionale, alle donne con almeno una delle seguenti condizioni:
- eta ≥35 anni
- indice di massa corporea (IMC) pregravidico ≥25 kg/m2
- macrosomia fetale in una gravidanza precedente (≥4,5 kg)
- diabete gestazionale in una gravidanza precedente (anche se con determinazione normale a 16 - 18 settimane)
- anamnesi familiare di diabete (parente di primo grado con diabete tipo 2)
- famiglia originaria di aree ad alta prevalenza di diabete: Asia meridionale (in particolare India, Pakistan, Bangladesh),Caraibi (per la popolazione di origine africana), Medio Oriente (in particolare Arabia Saudita, Emirati Arabi Uniti, Iraq, Giordania, Siria, Oman, Qatar, Kuwait, Libano, Egitto)

deve essere offerto un OGTT 75 g.

Sono definite affette da diabete gestazionale le donne con uno o piu valori di glicemia plasmatica superiori alle soglie riportate
in tabella.

 

3. Per lo screening del diabete gestazionale non devono essere utilizzati la glicemia plasmatica a digiuno, glicemie random, glucose challenge test (GCT) o minicurva, glicosuria, OGTT 100 g.

 

4. I professionisti devono informare le donne in gravidanza che:
- nella maggioranza delle donne il diabete gestazionale viene controllato da modifiche della dieta e dall'attivita fisica
- se dieta e attivita fisica non sono sufficienti per controllare il diabete gestazionale, e necessario assumere insulina; questa condizione si verifica in una percentuale compresa fra il 10% e il 20% delle donne
- se il diabete gestazionale non viene controllato, c'e il rischio di una aumentata frequenza di complicazioni dellagravidanza e del parto, come pre-eclampsia e distocia di spalla
- la diagnosi di diabete gestazionale e associata a un potenziale incremento negli interventi di monitoraggio e assistenziali in gravidanza e durante il parto
- le donne con diabete gestazionale hanno un rischio aumentato, difficile da quantificare, di sviluppare un diabete tipo 2,particolarmente nei primi 5 anni dopo il parto.

 

5. Alle donne cui e stato diagnosticato un diabete gestazionale deve essere offerto un OGTT 75 g non prima che siano trascorse sei settimane dal parto.

 

Raccomandazione per la ricerca
Si devono condurre studi clinici controllati randomizzati multicentrici per confrontare efficacia e costo-efficacia delle diverse modalita di screening del diabete gestazionale.

 

Bibliografia

1. HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-2002 [Medline]
2. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33:676-82 [Medline]
3. Conferenza nazionale di consenso per raccomandazioni e implementazione delle nuove linee guida per lo screening e la diagnosi del diabete gestazionale (GDM). 2010 [Testo integrale]
4. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (NCC-WCH). Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: RCOG Press, 2008 [Testo integrale]
5. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (NCC-WCH). Diabetes in pregnancy. Management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal period. London: RCOG Press, 2008 (revised reprint July 2008) [Testo integrale]
6. Hillier T, et al. Screening for gestational diabetes mellitus. Evidence Synthesis No. 60. Rockville, Maryland: Agency for Healthcare Research and Quality, 2008 [Testo integrale]
7. Waugh N, et al. Screening for hyperglycaemia in pregnancy: a rapid update for the National Screening Committee. Health Technol Assess. 2010;14:1-183 [Medline]
8. CollŔge national des gynÚcologues et obstÚtriciens franšais. SociÚtÚ francophone du diabŔte. Recommandations pour la pratique clinique. Le diabŔte gestationnel. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010;39:S1-S342
9. SIGN, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of diabetes. A national clinical guideline. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010 [Testo integrale]
10. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetesŚ2011. Diabetes Care 2011;34 Suppl 1:S11-S61
11. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for developing a diabetes mellitus
comprehensive care plan
. Endocrin Pract 2011;17Suppl2:1-53 [Testo integrale]

 

Tabella. Criteri  per la diagnosi di GDM con 75 g OGTT

glicemia plasmatica
mg/dl
mmol/l
digiuno
≥92
≥5,1
dopo 1 ora
≥180
≥10,0
dopo 2 ore
≥153
≥8,5


Data di pubblicazione: 14/12/2010

 
 
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