Testata per la stampa

Interpretare e valutare le prove di efficacia

Esposizione e esito: l'associazione è causale?

Numerosi sono gli esempi in medicina di associazioni fra esposizione ed esito ritenute vere e dovute invece a errori nella conduzione o interpretazione degli studi. ╚ difficile controllare la presenza di errori quando si tratta di studi osservazionali, Ŕ invece pi¨ facile in caso di trial clinici controllati randomizzati (RCT) [1]. Una metanalisi di studi osservazionali (5 caso-controllo condotti in ospedale, 6 caso-controllo condotti a livello di popolazione, 3 studi trasversali e 16 studi prospettici), pubblicata nel 1991, concludeva che la terapia ormonale sostitutiva (TOS) dimezza il rischio di coronaropatia, che l'associazione Ŕ robusta e che il rischio di una spiegazione alternativa legata a fattori di confondimento Ŕ improbabile: il rischio relativo (RR) stimato sulla base dei 16 studi prospettici Ŕ risultato pari a 0.50, intervallo di confidenza al 95% (IC 95%): 0.43, 0.56 [2]. In realtÓ l'impossibilitÓ di controllare per fattori di confondimento e di bias negli studi osservazionali venne sottolineato in studi pubblicati successivamente alla metanalisi [3]. Le donne che assumono la TOS, si sosteneva, non sono uguali alle donne che non l'assumono: sono mediamente meglio educate, pi¨ sane, hanno una maggiore diponibilitÓ economica e maggiore facilitÓ ad accedere alle cure. E' possibile che siano queste differenze, piuttosto che l'assunzione di TOS, a determinare in queste donne un minor rischio di coronaropatia [3]. Studi controllati randomizzati condotti successivamente hanno infatti contraddetto le conclusioni degli studi osservazionali. Una metanalisi di 4 RCT ha concluso che l'associazione fra TOS e coronaropatia Ŕ non significativa, odds ratio OR: 1.11 (IC 95%: 0.96, 1.30) [4]. Il ruolo protettivo della TOS nei confronti delle coronaropatie rilevato in studi osservazionali era quindi dovuto all'effetto distorsivo degli errori insiti in quegli studi.

Questo esempio dimostra come una associazione casuale possa erroneamente essere interpretata come causale; ci˛ Ŕ dovuto alla presenza di bias e confounders, che rappresentano i maggiori rischi della validitÓ interna di uno studio e che dovrebbero sempre essere considerati come spiegazione alternativa nell'interpretazione dei risultati. La dimensione del campione non ha alcuna influenza sul rischio di bias e confounders in uno studio. In altre parole, un intervallo di confidenza stretto e un valore di p piccolo indicano un basso rischio di errore campionario, ma non ci forniscono nessuna informazione rispetto al rischio di bias e confounders.

 

Bibliografia

1. Smith GD, et al. Data dredging, bias, or confounding. BMJ 2002;325:1437-8  [Testo integrale]
2. Stampfer MJ, et al. Estrogen replacement therapy and coronary heart disease: a quantitative assessment of the epidemiologic evidence. Prev Med 1991;20:47-63 [Medline]
3. Rossouw JE. Estrogens for prevention of coronary heart disease. Putting the brakes on the bandwagon. Circulation 1996;94:2982-5 [Medline]
4. Beral V, et al. Evidence from randomised trials on the long-term effects of hormone replacement therapy. Lancet 2002;360:942-4 [Medline]

 
 
Chiudi la versione stampabile della pagina e ritorna al sito