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Analgesia in travaglio

Analgesia epidurale

La linea guida (LG) prodotta dalla agenzia inglese National Collaborating Centre for Women's and Children's Health [1] sulla base della revisione di 9 studi pubblicati fra il 1995 e il 2005, fra cui una revisione sistematica (RS) di 21 trial controllati randomizzato (RCT) che hanno incluso 6664 donne [2], riferisce che l'analgesia epidurale:

 

La LG raccomanda che nelle donne sottoposte ad analgesia epidurale sia assicurato un accesso venoso, venga monitorizzata la pressione arteriosa e ci sia un monitoraggio continuo del battito cardiaco fetale per trenta minuti successivamente all'inizio dell'infusione e dopo ogni bolo.
Le donne dovrebbero essere informate dei rischi e benefici e delle implicazioni per il parto di queste pratiche. L'informazione dovrebbe riguardare anche il fatto che le soluzioni utilizzate attualmente per l'epidurale contengono oppioidi. Questi attraversano la placenta e, se somministrati in dosi superiore a 100 microgrammi totali, possono causare una depressione respiratoria di breve durata nel neonato e renderlo sonnolento.

Per quanto riguarda la tempistica dell'analgesia epidurale la LG, basandosi sulla revisione di 6 studi pubblicati fra il 1994 e il 2006, conclude per una buona evidenza che l'analgesia somministrata durante le prime fasi del travaglio non altera la progressione del travaglio, la modalità del parto o le condizioni del neonato immediatamente dopo il parto in confronto con l'analgesia somministrata più tardivamente. Una volta stabilita, l'analgesia dovrebbe essere mantenuta fino al completamento della terza fase del parto e alla eventuale sutura di lesioni perineali. La donna deve potersi muovere liberamente e assumere la posizione che le risulta più confortevole durante il travaglio. Non è necessaria l'infusione di routine di ossitocina durante la seconda fase del parto. Infine, non è necessaria l'infusione di routine di fluidi, sia prima dell'epidurale che di mantenimento, in caso di analgesia con bassi dosaggi e di analgesia combinata epidurale-spinale [1].

Successivamente alla pubblicazione della LG sono state aggiornate o pubblicate per la prima volta alcune RS sull'argomento. La prima, sull'infusione di liquidi endovenosi precedentemente all'analgesia per ridurre l'ipotensione materna e le anomalie del ritmo cardiaco fetale, è stata pubblicata per la prima volta nel 2004 e aggiornata nel 2010 senza alcuna modifica delle conclusioni [3]. La RS ha incluso 6 RCT (473 donne) in cui l'infusione di liquidi veniva comparata con la non infusione in diverse modalità di epidurale (alte dosi di analgesia, basse dosi, la tecnica combinata spinale epidurale). Cinque dei 6 trial hanno misurato l'efficacia dell'intervento rispetto all'ipotensione materna: gli studi sono di piccole dimensioni, gli esiti misurati non molto frequenti, le conclusioni quindi non definitive. L'infusione riduce l'ipotensione in caso di analgesia epidurale con elevati dosaggi di analgesico (RR:0.07; IC 95%: 0.01, 0.53), ma non sembra efficace quando si utilizzano bassi dosaggi (RR: 0.73; IC 95%: 0.36, 1.48) o in caso di analgesia combinata epidurale-spinale (RR: 0.89; 0.43, 1.83). Stesso pattern si osserva relativamente all'esito prevenzione delle anomalie del battito cardiaco fetale, ridotte quando si usano alte dosi (RR: 0.36; IC 95%: 0.16, 0.83), ma non quando si usano basse dosi (RR: 0.64; IC 95%: 0.39, 1.05) o analgesia combinata (RR: 0.70; IC 95%: 0.36, 1.37) [3]. Le conclusioni della RS potrebbero venire modificate dalla inclusione di tre nuovi trial, attualmente ancora in fase di valutazione, compresi nell'aggiornamento 2010. 
Una ulteriore RS che compara l'analgesia epidurale all'analgesia non epidurale o a nessun tipo di analgesia, pubblicata per la prima volta nel 2005 è stata aggiornata nel 2010: 26 nuove citazioni sono state individuate e sono in attesa di essere valutate [2]. In questa RS è incluso il RCT inglese Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) [4] che ha comparato l'epidurale tradizionale (bupivacaina 0.25%), l'epidurale a basse dosi (bupivacaina 0.1%+fentanyl) e la combinata epidurale-spinale (spinale: bupivacaina 0.25%+fentanyl; epidurale: bupivacaina 0.1%+fentanyl) in un gruppo di 1054 donne nullipare. Le due tecniche di analgesia che utilizzano le basse dosi, rispetto alla tecnica epidurale tradizionale, sono risultate associate a maggiore frequenza di parti vaginali spontanei (43% vs 35%), allo stessa frequenza di tagli cesarei (28% in ciascun gruppo), a tassi di ricovero in terapia intensiva neonatale sovrapponibili (da 3% a 5%). Le donne arruolate in questo trial sono state poi valutate, con un questionario somministrato il giorno successivo al parto e un anno dopo, per misurare soddisfazione, senso di controllo e riduzione del dolore, comparando la loro valutazione con un gruppo di 351 donne arruolate consecutivamente, appaiate per parità e etnia e che non avevano ricevuto l'analgesia epidurale [5]. Le donne, utilizzando una scala visiva, assegnavano un punteggio da 0 (nessun dolore, pieno controllo della situazione, piena capacità di movimento) a 100 (massimo dolore immaginabile, nessun controllo, nessun movimento). Il grado di soddisfazione con la tecnica epidurale ricevuta era elevato nei tre gruppi; la quantità di movimento possibile significativamente maggiore nelle donne sottoposte ad analgesia con basse dosi o ad analgesia combinata rispetto alle donne sottoposte ad analgesia tradizionale. La sensazione di controllo in fase di travaglio in caso di parto vaginale (strumentale o operativo) è migliore nelle due tecniche di analgesia a basso dosaggio e nelle donne non sottoposte a epidurale rispetto a quelle sottoposte ad alte dosi. Nella valutazione condotta a 12 mesi dal parto la soddisfazione con l'esperienza del parto (0 veramente orribile; 100 assolutamente meravigliosa) risulta significativamente maggiore nelle donne che avevano partorito senza analgesia epidurale rispetto alle tre tecniche di epidurale, in particolare nel sottogruppo di donne con parto vaginale spontaneo. La quota di donne che avrebbe desiderato ricevere nuovamente lo stesso tipo di analgesia in una futura gravidanza era 69% nel caso di epidurale-spinale, 69% nel caso di epidurale a basso dosaggio e 26% nel caso dell'epidurale tradizionale. Fra le donne che non avevano ricevuto l'epidurale l'89% desiderava ripetere la stessa scelta in eventuali future gravidanze [5]. Una altra RS confronta l'analgesia combinata epidurale-spinale con la sola epidurale (a dosaggi tradizionali o bassi) [6]. L'analgesia epidurale-spinale veniva proposta con l'obiettivo di ridurre gli effetti indesiderati dell'epidurale, in particolare la maggiore durata della seconda fase del parto, l'utilizzo di ossitocina e il maggior ricorso al parto vaginale operativo. La RS ha incluso 19 RCT (2658 donne) che hanno misurato 26 esiti diversi. Negli studi in cui l'analgesia epidurale-spinale veniva comparata all'epidurale tradizionale si osserva una differenza statisticamente significativa in tre esiti:

 

Negli studi in cui l'analgesia epidurale-spinale veniva comparata all'epidurale a bassi dosaggi si osserva una differenza statisticamente significativa in quattro esiti:

 

Nessuna differenza è stata osservata rispetto a soddisfazione materna (5 studi, 420 donne), mobilizzazione durante il travaglio (6 studi, 1064 donne), necessità di induzione del parto (6 studi, 1285 donne), parto operativo vaginale e taglio cesareo (10 studi, 1572 donne per ciascun esito), incidenza di cefalea (1 studio, 110 donne), ritenzione urinaria (3 studi, 828 donne), ipotensione materna (10 studi, 1014 donne). Non è stato possibile trarre alcuna conclusione relativamente a incidenza di depressione respiratoria materna, sedazione della donna e bisogno di induzione del parto. Non sembra quindi che l'utilizzo dell'analgesia combinata epidurale-spinale si associ ad alcun vantaggio reale per la donna.

 

Bibliografia

1. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Intrapartum care. Care of healthy women and their babies during childbirth. London: RCOG, 2007 [Testo integrale]
2. Anim-Somuah M, et al. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD000331 [Medline]
3. Hofmeyr G, et al. Prophylactic intravenous preloading for regional analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD000175 [Medline]
4. Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) Study Group UK. Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery: a randomised controlled trial. Lancet 2001;358:19-23 [Medline]
5. Cooper GM, et al; COMET Study Group UK. Satisfaction, control and pain relief: short- and long-term assessments in a randomised controlled trial of low-dose and traditional epidurals and a non-epidural comparison group. Int J Obstet Anesth 2010;19:31-7 [Medline]
6. Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD003401 [Medline]

 
 
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