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Analgesia in travaglio

Analgesia non farmacologica

La linea guida (LG) prodotta dalla agenzia inglese National Collaborating Centre for Women's and Children's Health [1], sulla base di tre revisioni sistematiche (RS) e 11 trial clinici controllati randomizzati (RCT) pubblicati tra 1992 e 2005, raccomanda di supportare le donne che scelgono le seguenti tecniche non farmacologiche per il controllo del dolore durante il parto:

  • rilassamento e respirazione
  • massaggio e contatto fisico
  • travaglio in acqua
  • musica scelta dalla donna
 

La LG raccomanda di non fornire le seguenti tecniche:

  • blocco con acqua distillata
  • palloni "della nascita" (palloni usati in palestra)
  • TENS

Infine, in presenza di studi di piccole dimensioni che rilevano alcuni limitati benefici di agopuntura, digitopressione e ipnosi, la LG conclude che queste tecniche non dovrebbero essere fornite dai punti nascita ma, allo stesso tempo, non va impedito di utilizzarle alle donne che lo volessero [1].
 
Dopo la pubblicazione della LG, otto RS su questi argomenti sono state aggiornate o pubblicate per la prima volta [2-9].

 

1. AGOPUNTURA

Due RS valutano l'efficacia dell'agopuntura nel controllo del dolore durante il travaglio [2,3]. La prima revisione riporta una riduzione ai limiti della significatività statistica del bisogno di analgesia intraparto nelle donne trattate con agopuntura (rischio relativo, RR: 0.70; intervallo di confidenza al 95%, IC 95%: 0.49. 1.00; 2 RCT, 288 donne) [2]. La seconda revisione (10 RCT, 2038 donne) rileva, nel confronto fra agopuntura e nessun intervento (2 RCT), una riduzione del dolore misurato con la scala visuale VAS (da 0 nessun dolore a 100 il massimo dolore possibile) pari a 10.56 punti (IC 95%: -5.03, -16.08). L'utilizzo dell'agopuntura, confrontato con altre tecniche di analgesia, risulta ridurre il ricorso alla meperidina (3 RCT; RR: 0.20; IC 95%: 0.12, 0.33) e a ogni altra analgesia (2 RCT; RR: 0.75; IC 95%: 0.66, 0.85) [3]. La maggior parte degli studi inclusi è di scarsa qualità; gli autori concludono che, nonostante l'assenza di effetti collaterali, l'utilizzo dell'agopuntura nel controllo del dolore durante il travaglio non è supportata dalle prove di efficacia disponibili, coerentemente alle raccomandazioni della LG [1].

2. IPNOSI

Una RS [2], comprendente 5 RCT (729 donne), dimostra l'efficacia dell'ipnosi (diverse modalità di autoipnosi) rispetto al controllo (forme di psicoterapia, counselling, formazione) nel ridurre il dolore nel corso del travaglio. L'ipnosi si associa a minor ricorso ad analgesia farmacologica (5 RCT, 729 donne; RR: 0.53; IC 95%: 0.36, 0.79), minor ricorso all'analgesia epidurale (1 RCT, 520 donne; RR: 0.30; IC 95%: 0.22, 0.40), aumento della soddisfazione materna (1 RCT, 65 donne; RR: 2.22; IC 95%: 1.15, 4.71).

3. AUDIO-ANALGESIA

Un unico RCT (24 donne) sulla audio-analgesia (rumore del mare, 120 decibels nei trattati vs 90 decibels nei controlli), incluso nella RS che valuta le tecniche alternative di controllo del dolore nel travaglio [2], non ha rilevato alcuna differenza significativa tra i due gruppi.

4. AROMA-TERAPIA

Un RCT sulla aroma-terapia (22 donne; bagno di almeno un'ora aromatizzato con olio essenziale di ginger vs bagno con olio essenziale di citronella), incluso nella RS che valuta le tecniche alternative di controllo del dolore nel travaglio [2], non ha rilevato alcuna differenza significativa tra i due gruppi.

5. MASSAGGIO E CONTATTO FISICO

Il contatto fisico - inteso come abbracciare, accarezzare o tenere la mano, massaggiare - sono pratiche ampiamente diffuse in tutte le occasioni in cui sia necessario prendersi cura di una persona, rassicurarla o farle sentire di non essere sola. È quindi naturale che, una volta garantita la presenza di una persona di fiducia in sala parto, questi gesti (contatto fisico) o interventi (massaggio) siano divenuti una prassi relativamente diffusa.

Un RCT sull'efficacia del massaggio (60 donne, massaggio eseguito dal partner dopo iniziale dimostrazione da parte del ricercatore), incluso nella RS che valuta le tecniche alternative di controllo del dolore nel travaglio [2], non ha rilevato alcuna differenza significativa tra i due gruppi nel ridurre il dolore in corso di travaglio. La carenza di informazioni derivate da studi di dimensioni adeguate rende impossibile trarre conclusioni sull'efficacia di questi interventi, che possono essere comunque offerti, sulla base del desiderio della donna, visto che non è ipotizzabile alcun effetto indesiderato.

 

6. POSSIBILITA' DI MOVIMENTO E POSIZIONE MATERNA

Difficoltà metodologiche caratterizzano gli studi relativi agli esiti delle diverse posizioni assunte e della possibilità di movimento nel corso del travaglio, in particolare il fatto che difficilmente le donne tengono la stessa posizione nel tempo.

Una RS pubblicata nel 2009 ha identificato 21 RCT (3706 donne) in cui le donne venivano randomizzate ad assumere la posizione eretta e a muoversi liberamente durante la prima fase del travaglio o a rimanere supine e ricevere le cure a letto [4]. L'utilizzo dell'analgesia epidurale è risultata significativamente inferiore nelle donne che assumevano la posizione eretta (8 RCT, 1784 donne; RR: 0.83; IC 95%: 0.72, 0.96). Nessuna differenza significativa invece rispetto ad altri esiti (uso di qualunque tipo di analgesia, uso di oppioidi, di protossido di azoto, quantità di analgesico utilizzato e punteggio del confort durante il travaglio da parte della donna)

7. BLOCCO CON ACQUA DISTILLATA

Un significativo numero di donne lamenta durante il travaglio un dolore alla schiena, probabilmente attribuibile alla posizione posteriore dell'occipite fetale e che può aumentare in rapporto all'asinclitismo persistente o a specifiche caratteristiche anatomiche materne. Il blocco intradermico o sottocutaneo con acqua distillata consiste in iniezioni di 0.05-0.1 ml di acqua sterile nella pelle in 4 punti: due localizzati al di sopra delle spine iliache posteriori superiori, due posti 3 cm sotto e 1 cm medialmente ai primi due. L'iniezione causa un dolore localizzato che perdura per circa 30 secondi.

Una RS pubblicata nel 2009 [5] di 8 RCT evidenzia l'efficacia dell'intervento nel ridurre il dolore severo alla schiena misurata con la scala visuale VAS (differenza media a 10-30 minuti: -26.04; IC 95%: -17.94, -34.14; la differenza si mantiene significativa anche nelle due rilevazioni successive a 45-60 minuti e a 90-120 minuti). Non si rileva invece una riduzione significativa dell'utilizzo di analgesici/anestetici intraparto (2 RCT, 173 donne; RR: 0.89; IC 95%: 0.60, 1.32). La metanalisi rileva una significativa riduzione nel ricorso al taglio cesareo nelle donne esposte al blocco intradermico (8 studi, 828 donne; RR: 0.51; IC 95%: 0.30, 0.87).

8. TENS

La TENS (transcutaneal electrical nerve stimulation) è una tecnica non invasiva che consiste nell'applicazione di corrente elettrica a basso voltaggio attraverso elettrodi cutanei per trattare il dolore derivante da diverse affezioni, tra cui dolore post-chirurgico, artriti, neuropatie, dismenorrea e travaglio di parto.

Una RS [6] ha incluso 19 RCT (1671 donne) che valutavano l'efficacia della TENS nel ridurre il dolore del parto. L'applicazione della TENS ai punti di agopuntura (2 studi, 190 donne) si associa a una riduzione statisticamente significativa del dolore grave (RR: 0.41; IC 95%: 0.32, 0.55). L'applicazione della TENS alla schiena non riduce significativamente il dolore grave (2 studi, 147 donne; RR: 0.77; IC 95%: 0.60, 1.00) né il ricorso all'analgesia farmacologia (5 studi, 358 donne; RR: 0.80; IC 95%: 0.76, 1.01). Nessun effetto significativo della TENS applicata al cranio (2 studi) o di qualunque tipo di TENS rispetto agli altri esiti considerati.

9. MODALITA' DI ASSISTENZA

Tre RS affrontano il tema delle diverse modalità di assistenza durante la gravidanza, il travaglio e il parto, in termini di struttura fisica dove l'assistenza viene fornita [7] e di tipologia di figure che assistono la donna durante queste fasi [8,9]. In particolare una RS compara gli esiti collegati al parto quando questo avviene in un ambiente alternativo ai reparti ospedalieri classici, che richiami la struttura domestica (stanze arredate come camere di appartamenti privati) [7]. La RS ha individuato nove trial, otto dei quali contenevano dati utili alla metanalisi (sette RCT e uno studio quasi randomizzato, 10.392 donne con gravidanza a basso rischio). In cinque RCT gli stessi ambienti "domestici" venivano anche utilizzati per le visite prenatali. L'assistenza fornita non è uguale nei diversi studi: in alcuni le donne venivano seguite da un gruppo di ostetriche dedicate, che garantivano una continuità assistenziale elevata; in altri lo stesso personale forniva l'assistenza sia al gruppo di intervento che nel gruppo di controllo, garantendo una continuità assistenziale inferiore. Gli studi inclusi sono stati pubblicati in un ampio arco di tempo (1984-2009). La RS osserva che le cure fornite in ambiente alternativo a quello ospedaliero si associano a:

  • aumento del non ricorso all'analgesia intraparto, rischio relativo RR: 1.17; intervallo di confidenza al 95% IC 95%: 1.01, 1.35 (5 RCT, 7.842 donne)
  • ridotto uso dell'epidurale, RR: 0.82; IC 95%: 0.75, 0.89 (7 RCT, 9.820 donne)
  • maggior soddisfazione materna, RR: 1.96; IC 95%: 1.78, 2.15 (2 RCT, 1.207 donne)

Anche la presenza in travaglio di una persona di sostegno riduce, in misura statisticamente significativa la frequenza con la quale si ricorre a trattamenti farmacologici per la riduzione del dolore [8,9]. Questo intervento è trattato in modo più dettagliato nella sezione dedicata al sostegno emotivo in travaglio di parto.

 
 



Data di pubblicazione: 11/12/2008

 
 
  1. SaperiDoc
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