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Newsletter (numero 15.1)

 
 

Obiettivo

Studio di coorte per valutare la strategia più efficace per ridurre i parti elettivi (parto programmato con membrane integre e fuori travaglio, in assenza di indicazione ostetrica o ginecologica; la definizione include sia parti indotti che cesarei, primari o ripetuti) in epoca precedente 39+0 settimane.

 

Metodo

  1. Popolazione
    1. oltre 17mila parti osservati prima e dopo l'intervento in ospedali scelti fra quelli appartenenti a Hospital Corporation of America, società privata che assiste circa 5% dei nati statunitensi. Coinvolti 27 ospedali di 14 stati degli USA, rappresentativi per disposizione geografica e numero di parti dell'intera rete ospedaliera americana. Gli ospedali decidono spontaneamente a quale delle tre strategie proposte aderire.
  2. Intervento
    1. gruppo 1 hard stop (7 ospedali, 3818 parti nel 2009): disseminazione di raccomandazioni per ridurre la quota di parti elettivi prima di 39 settimane fra medici e associazioni professionali + interdizione di programmare parti elettivi prima di 39 settimane di età gestazionale. Singole eccezioni sono discusse con figure professionali di responsabilità superiore. Gruppo 2 - soft stop (9 ospedali, 4646 parti nel 2009): stesso approccio del gruppo intervento, ma ogni medico può decidere autonomamente i casi in cui effettuare un parto elettivo prima delle 39 settimane; le decisioni sono poi discusse in un gruppo di pari. Gruppo 3 - intervento solo educativo (11 ospedali, 8757 parti nel 2009): approccio che prevede unicamente la disseminazione delle raccomandazioni per ridurre la quota di parti elettivi prima delle 39 settimane fra medici e associazioni professionali.
  3. Controllo
    1. controllo storico rappresentato dagli stessi 27 ospedali osservati nel 2007, prima dell'implementazione dei tre tipi di intervento (17794 parti).
  4. Outcomes/Esiti
    1. parti elettivi condotti prima di 39 settimane di età gestazionale, ricovero dei neonati in terapia intensiva e natimortalità prima e dopo l'intervento.
  5. Tempo
    1. osservazione dei parti durante tre mesi nel 2007 (pre-intervento) e durante gli stessi tre mesi nel 2009 (due anni dopo l'introduzione della nuova politica di gestione dei parti elettivi).
 

Risultati principali

Delle 27 strutture ospedaliere coinvolte nello studio 7 (26%) hanno scelto di applicare la strategia hard stop, 9 (33%) quella soft stop, 11 (41%) quella esclusivamente educazionale. Nel periodo precedente l'intervento i parti elettivi eseguiti prima delle 39 settimane erano stati 1712/17794 (9.6%). Nei tre mesi di osservazione successivi all'implementazione delle nuove politiche la percentuale di parti elettivi prima delle 39 settimane si riduce in maniera significativa: 746/17221 (4.3%): la riduzione è maggiore nel gruppo di intervento hard stop (risultati in tabella). Il numero di bambini nati oltre le 37 settimane di gestazione e ricoverati in terapia intensiva passa da 1328 (8.9%) a 1119 (7.5%), con una riduzione statisticamente significativa.

 

Conclusioni

Un intervento educativo dei medici, da solo o associato all'adozione di una pratica basata sulla revisione fra pari, ha meno efficacia di una politica più determinata di contenimento dei parti elettivi prima di 39 settimane.

 

Tabella. Associazione fra tipo di intervento ed esiti considerati.

Esito
2007 N (%)
2009 N (%)
RR (IC 95%)
p value
Parti osservati (tot)
17794
17221
-
-
Parti elettivi 37.0-38.6 sett. (tot)
1712 (9.6)
746 (4.3)
0.45 (0.41, 0.49)
<0.001
Parti elettivi Gruppo 1 hard stop
320/3886 (8.2)
65/3813 (1.7)
-
0.007*
Parti elettivi Gruppo 2 soft stop
403/4797 (8.4)
155/4646 (3.3)
-
<0.025*
Parti elettivi Gruppo 3 educational
989/9111 (10.9)
526/8757 (6.0)
-
0.135*
Ricovero in TIN (tot)
1328 (8.9)
1119 (7.5)
0.85 (0.79, 0.92)
<0.001
Natimorti (tot)
1522/222084 (0.69)
1497/211467 (0.71)
1.3 (0.96, 1.11)
0.38

* analisi della varianza a 2 vie


 

I testi della scheda di presentazione dello studio sono a cura di Simona Di Mario

Altri studi sull'argomento

L'American College of Obstetricians and Gynecologists raccomanda di non eseguire parti elettivi prima di 39 settimane, perché si associano ad aumentato rischio di morbosità neonatale e di ricoveri in terapia intensiva neonatale rispetto ai parti eseguiti fra 39 e 40 settimane di età gestazionale [1]. Una revisione narrativa della letteratura rileva un dimezzamento della mortalità neonatale (da 0.66/1000 a 0.33/1000) nei parti condotti a 39 e 40 settimane di gestazione rispetto a quelli a 37 settimane [2]. Uno studio di coorte ha seguito 13258 donne sottoposte a parto cesareo ripetuto elettivo: 35.8% dei parti elettivi avveniva prima di 39 settimane. Rispetto ai parti elettivi avvenuti fra 39 e 40 settimane di età gestazionale, lo studio ha rilevato che i parti a 38 settimane sono associati ad aumento di distress respiratorio (odds ratio OR: 2.1; intervallo di confidenza al 95% IC 95%: 1.5, 2.9), tachipnea transitoria del neonato (OR: 1.5; IC 95%: 1.2, 1.9), ricoveri in terapia intensiva neonatale (OR: 1.5; IC 95%: 1.3, 1.7), sepsi (OR: 1.7; IC 95%: 1.4, 2.2), ricoveri di durata superiore a 4 giorni (OR: 1.8; IC 95%: 1.5, 2.2) [3]. In Olanda, alla fine degli anni '90, sono state introdotte e implementate linee guida nazionali che raccomandano di eseguire il parto cesareo elettivo non prima di 39 settimane. In uno studio di coorte che ne ha valutato l'impatto [4], la frequenza di parti elettivi eseguiti a 38+4-38+6 giorni cresce da 28% prima a 63% dopo l'implementazione delle linee guida; nello stesso tempo si registra una riduzione significativa dei ricoveri in terapia intensiva neonatale (da 5.1% a 1.2%) [4].

 

Che cosa aggiunge questo studio

La riduzione dei parti elettivi eseguiti prima di 39 settimane, raccomandata da diverse agenzie di salute internazionali, può essere raggiunta con modalità che prevedono la disseminazione di informazioni, la discussione dei casi di parto elettivo precoce fra pari oppure l'interdizione per il medico di effettuare, autonomamente, il parto elettivo precoce. L'efficacia è maggiore nei gruppi in cui l'intervento è più drastico. D'altro canto, i professionisti mostrano una maggiore adesione spontanea verso l'intervento a minore intensità.

 

Commento

Validità interna
Disegno dello studio: studio non randomizzato. La mancata randomizzazione limita fortemente la validità delle conclusioni dello studio. L'adesione ai tre interventi studiati non è bilanciata (un numero maggiore di ospedali sceglie l'intervento a minore intensità); inoltre, al momento dell'arruolamento, non c'è omogeneità fra gli ospedali di ciascun gruppo in termini di percentuale di parti elettivi prima di 39 settimane: per questo motivo viene condotta l'analisi della varianza a 2 vie. Nel gruppo in cui la riduzione degli esiti non raggiunge la significatività statistica si osserva, in 8 degli 11 ospedali, una netta riduzione dell'esito studiato. È possibile che ospedali meno motivati al cambiamento abbiano scelto questo gruppo, di fatto diluendo l'efficacia dell'intervento educativo.
Esiti: oggettivi, ben misurabili, rilevanti, ma non vengono fornite stime della frequenza di ricoveri in terapia intensiva e di nati morti distinte per i tre gruppi; questo limita la fiducia nell'interpretare i risultati relativi a questi due esiti rilevanti.
Trasferibilità
Popolazione studiata: si tratta di parti avvenuti in ospedali appartenenti a una società privata, in un contesto sociale e assistenziale non direttamente comparabile a quello in cui operano i professionisti ospedalieri italiani.
Tipo di intervento: il minor tasso di adesione spontanea alla modifica più drastica della pratica indica la presenza di barriere consistenti all'implementazione di  questo intervento. La strategia basata sulla semplice informazione non è sufficiente da sola, se non in un contesto favorevole e comunque in misura limitata, a modificare la pratica clinica.

 
 
 
  1. SaperiDoc
Direzione generale cura della persona, salute e welfare
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