Newsletter perinatale

Burlo Garofolo - Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico materno-infantile SaPeRiDoc - Centro di DOCumentazione per la SAlute PErinatale e RIproduttiva - Pagina iniziale
 

Newsletter (numero 15.2)

 
 
Papiro

Allattamento: il sostegno alla pari prenatale mirato migliora l'avvio

 

Obiettivo

Revisione sistematica (RS) di studi controllati randomizzati (RCT), quasi randomizzati e di coorte per valutare l'efficacia, nel favorire l'inizio dell'allattamento, del sostegno all'allattamento offerto a donne in gravidanza da altre donne, che avevano in precedenza ricevuto una formazione specifica e avevano loro stesse allattat (peer support).

 

Metodo

  1. Popolazione
    1. 11 studi (5445 gravide) di cui 6 condotti negli Stati Uniti, 1 in Messico e 4 nel Regno Unito (2 in Scozia e 2 in Inghilterra).
  2. Intervento
    1. 1) sostegno all'allattamento offerto a donne in gravidanza da altre donne (sostegno alla pari, peer support) di tipo universale, ovvero rivolto tutte le donne (7 studi - 3 cluster RCT, 1 RCT, 1 studio quasi randomizzato, 2 studi non randomizzati; 4416 gravide). L'intervento era effettuato a domicilio e/o in ospedale e/o in clinica e/o al telefono. Il sostegno alla pari era proposto sia in epoca prenatale che postnatale. Il numero dei contatti prenatali variava da uno fino a più di tre se le donne erano interessate; il numero di quelli postnatali da uno fino a "su richiesta" della donna; 2) sostegno alla pari all'allattamento al seno mirato, ovvero rivolto soltanto alle donne che desideravano allattare al seno (4 studi - 3 RCT, 1 studio di coorte con controllo concorrente; 1029 gravide). L'intervento era effettuato a domicilio e/o al telefono. Il sostegno alla pari era proposto in epoca prenatale e in epoca postnatale. In due studi venivano effettuate visite giornaliere durante il soggiorno in ospedale; il numero dei contatti prenatali variava da uno a tre e quelli postnatali da uno a nove oppure su richiesta della donna.
  3. Controllo
    1. assistenza prenatale classica. 
  4. Outcomes/Esiti
    1. riduzione della percentuale di non avvio dell'allattamento.
  5. Tempo
    1. studi pubblicati fra 1994 e 2009. Esito misurato alla dimissione dall'ospedale in uno studio, in epoche variabili fino a 6 settimane dopo il parto negli altri.  
 

Risultati principali

La metanalisi degli studi che hanno analizzato l'efficacia del sostegno alla pari di tipo universale (3 RCT di alta qualità) non rileva differenze statisticamente significative tra il gruppo di intervento e quello di controllo nella percentuale delle donne che non iniziano ad allattare (2866 donne; rischio relativo RR: 0.96; intervallo di confidenza al 95% IC 95%: 0.76, 1.22). L'unico RCT non compreso in questa meta-analisi, ritenuto di media qualità, rileva invece una differenza statisticamente significativa nella percentuale di avvio dell'allattamento al seno tra il gruppo di intervento e quello di controllo (548 donne; RR: 0.52; IC 95%: 0.36, 0.75). Nei 2 studi non randomizzati (di bassa qualità) si rileva una riduzione statisticamente significativa nella percentuale di non avvio dell'allattamento al seno nelle donne del gruppo intervento, mentre nello studio quasi randomizzato (di media qualità) la differenza non è statisticamente significativa.
La metanalisi degli studi che hanno analizzato l'efficacia del sostegno alla pari di tipo mirato (3 RCT di alta qualità) mostra una riduzione statisticamente significativo della percentuale di donne che non iniziano ad allattare al seno nel gruppo di intervento (1121 donne; RR: 0.64; IC 95%: 0.41, 0.99). Lo studio di coorte con controllo concorrente (di media qualità) rileva una riduzione statisticamente significativa della  percentuale di donne che non iniziano ad allattare nel gruppo di intervento (102 donne; RR: 0.22; IC 95%: 0.08, 0.64).
I risultati di tutti gli studi sono riportati in figura.

 

Conclusioni

Il sostegno alla pari di tipo universale non riduce la percentuale di non avvio dell'allattamento. Il sostegno alla pari mirato, ovvero riservato a quelle donne che hanno espresso il desiderio di allattare, riduce il rischio di non inizio dell'allattamento.

 

Figura. Forest plot dell'efficacia del sostegno alla pari prenatale sul tasso di non avvio dell'allattamento (modificata da Ingram L et al. CMAJ 2010;182;1739-46)

 
 

 

I testi della scheda di presentazione dello studio sono a cura di Chiara Alessandrini

Altri studi sull'argomento

Il sostegno alla pari (peer support) all'allattamento al seno è stato identificato come intervento di provata efficacia nell'incrementare la percentuale di avvio dell'allattamento al seno [1]. Una linea guida del 2008 raccomanda di garantire programmi per il sostegno alla pari all'allattamento al seno accessibili e distribuiti su tutto il territorio [2]. Una revisione sistematica aggiornata al 2007 conclude che un programma di sostegno alla pari all'allattamento al seno, rivolto a donne in condizioni economiche disagiate, aumenta significativamente la percentuale di avvio dell'allattamento al seno (5 studi, 582 donne; RR: 1.57; IC 95%: 1.15, 2.25), soprattutto quando il rapporto numerico tra counselor e donna è uno a uno (2 studi, 162 donne; RR: 2.40; IC 95%: 1.57, 3.67) [3]. La revisione sistematica dimostra inoltre che un sostegno alla pari su richiesta, informale, mirato a donne che intendono allattare al seno, svolto nel periodo prenatale e postnatale, è efficace nell'aumentare la percentuale di avvio dell'allattamento al seno nella popolazione latina degli Stati Uniti (1 studio, 165 donne; RR: 4.02; IC 95%: 2.63, 6.14) [3]. Al contrario, un RCT condotto in Regno Unito, in cui veniva fornito in epoca prenatale un sostegno all'allattamento a seno alla pari a gravide in condizioni socio-economiche disagiate, non ha rilevato alcuna efficacia dell'intervento sulla percentuale di avvio dell'allattamento al seno (2511 donne; odds ratio OR: 1.1; IC 95%: 0.87, 1.43) [4].

 

Che cosa aggiunge questo studio

Questa revisione sistematica rileva che un sostegno alla pari all'allattamento al seno in epoca prenatale proposto a tutte le donne (universale) non è efficace nel ridurre la percentuale di non avvio dell'allattamento al seno, mentre risulta efficace il sostegno alla pari mirato a quelle donne che intendono allattare al seno, soprattutto quando il rapporto tra counselor e donna è uno a uno. Gli autori avvertono che l'eterogeneità degli studi inclusi (diversa intensità degli interventi proposti) e la difficoltà di valutare la presenza di possibili confondenti limitano l'attendibilità delle conclusioni.

 

Commento

Validità interna
Disegno dello studio: la revisione sistematica è ben condotta. La selezione degli studi, l'estrazione dei dati e la valutazione della qualità sono adeguate. Non vengono sufficientemente descritte le informazioni prenatali sull'allattamento al seno fornite alle donne nei gruppi di controllo. Inoltre, poiché nel disegno di tutti gli studi era compreso un sostegno alla pari all'allattamento al seno anche immediatamente dopo il parto e fino alla dimissione dall'ospedale, non è possibile determinare l'efficacia sull'avvio dell'allattamento al seno del solo sostegno alla pari fornito in epoca prenatale. Negli studi non randomizzati si osserva un'alta percentuale di perdite al follow-up. Le due meta-analisi sono state effettuate includendo soltanto i 6 RCT di alta qualità, ma i 3 RCT  sul sostegno alla pari mirato risultano essere molto eterogenei tra di loro e non è stata eseguita alcuna correzione per questo. E' possibile che l'eterogeneità sia dovuta alla diversa intensità (variabile numero di contatti) con cui veniva proposto l'intervento nei vari studi e ai diversi metodi di raccolta dati.
Esiti: gli esiti risultano chiari e ben descritti. Tuttavia i dati sull'inizio dell'allattamento al seno sono stati raccolti con modalità differenti; nella maggior parte sono stati utilizzati questionari o interviste alle donne e pertanto errori nella comprensione delle domande non possono essere esclusi. La tempistica con cui sono stati raccolti i dati è descritta solo in un caso (studio in cui l'esito è stato misurato alla dimissione, in ospedale).
Trasferibilità
Popolazione studiata: 6 studi sono stati condotti negli Stati Uniti, 1 in Messico, 2 in Scozia e 2 in Inghilterra. La popolazione della maggior parte degli studi viveva in condizioni socio-economiche svantaggiate e risulta non paragonabile alla popolazione italiana.
Tipo di intervento: gli interventi descritti nella RS sono molto eterogenei e quindi la loro trasferibilità dipende dalla disponibilità di risorse dedicate al sostegno dell'allattamento al seno nelle nostre realtà. In alcuni studi infatti l'intervento comprendeva visite domiciliari prenatali su richiesta della donna, sostegno giornaliero perinatale e/o visite postnatali a domicilio su richiesta e un numero elevato di operatrici dedicate. 

 
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