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Mortalità e morbosità materna in Emilia-Romagna. Rapporto 2001-2007

 
 

La morte materna rappresenta un evento sentinella che rispecchia l'efficacia e l'appropriatezza dell'assistenza al percorso nascita e delle cure perinatali di un sistema sanitario. Nei paesi cosiddetti sviluppati si verifica meno di 1% dei casi di morti materne al mondo e il rapporto di mortalitÓ materna (MMR) - cioŔ il numero di morti materne in un determinato periodo ogni 100.000 nati vivi nello stesso periodo - Ŕ andato riducendosi negli anni. In Italia, secondo i dati ISTAT, il rapporto di mortalitÓ materna si Ŕ ridotto da 13,1 per 100.000 nel 1980 a 3 per 100.000 nel periodo 1998-2007. In realtÓ, questi valori possono essere inferiori a quelli reali: in diversi paesi infatti, con l'istituzione di un sistema di sorveglianza attiva, sono emerse sottostime fino a 200% del numero di morti materne rilevate con i flussi correnti.
Per quantificare la sottostima del fenomeno e individuare le principali cause di mortalitÓ e morbositÓ materna, la Regione Emilia-Romagna ha partecipato - insieme ad altre 5 Regioni - a uno studio di record linkage tra flussi correnti, coordinato dall'Istituto superiore di sanitÓ. Accanto a questo studio, per valutare l'accuratezza del metodo Ŕ stato realizzato un audit clinico basato sull'integrazione delle informazioni dai flussi correnti con quelle ricavate dall'analisi della documentazione clinica. La metodologia e i risultati emersi sono raccolti in MortalitÓ e morbositÓ materna in Emilia Romagna. Rapporto 2001-2007 [1] e nel rapporto Istisan Studio della cause di mortalitÓ e morbositÓ materna e messa a punto di modelli di sorveglianza della mortalitÓ materna [2].

MortalitÓ e morbositÓ materna in Emilia Romagna
La decima revisione dell'International Classification of Diseases (ICD-10) definisce morte materna la morte di una donna durante la gravidanza o entro 42 giorni dal suo termine, indipendentemente dalla sede o dalla durata della gravidanza, per qualsiasi causa correlata o aggravata dalla gravidanza o dal suo trattamento, ma non da cause accidentali o incidentali. Nella stessa classificazione, la morte materna tardiva rappresenta la morte di una donna per cause ostetriche dirette o indirette oltre i 42 giorni, ma entro un anno dal termine della gravidanza.
La stima del MMR per gli anni 2001-2007, ottenuta attraverso il record linkage tra flussi informativi diversi, Ŕ risultata in Emilia-Romagna pari a 7,6 casi di morte ogni 100.000 nati vivi per le donne residenti ovunque decedute. Questo dato Ŕ superiore al dato nazionale (3 ogni 100.000 nati vivi) rilevato dall'ISTAT. Facendo riferimento al dato regionale estratto dalla banca dati ReM (morti materne 0-365 giorni ricavate dal certificato ISTAT), la sottostima rispetto al record linkage per gli anni 2001-2007 Ŕ risultata di 76,3%.
Il MMR si modifica per gruppo di etÓ: 6,9 per le donne <35 anni e 10,1 per quelle ≥35 anni. Questo dato Ŕ in accordo con quello europeo (4,1 per donne <25 anni, 5,7 per donne di 25-34 anni e 12,8 per donne ≥35 anni).
Al taglio cesareo Ŕ associato un rischio di morte materna circa 5 volte superiore a quello associato al parto spontaneo, ma Ŕ palese che una parte di tale aumento di rischio Ŕ attribuibile alla patologia che ha indicato il taglio cesareo e non all'intervento chirurgico in sÚ.
La morbositÓ materna grave rappresenta un altro indice della qualitÓ assistenziale perinatale e include i casi di donne che, in seguito alla gravidanza, hanno sviluppato una condizione critica che le ha esposte a pericolo di morte (near miss cases). Utilizzando il criterio di ricovero in terapia intensiva, quantificato con l'interrogazione della banca dati SDO (schede di dimissione ospedaliera), Ŕ stato possibile stimare la morbositÓ materna grave in 2,8 per 1.000 parti.

Audit clinico sui casi di mortalitÓ materna: i risultati
L'audit clinico - una attivitÓ della Commissione regionale sul percorso nascita - ha compreso una revisione collettiva di ogni caso di mortalitÓ materna per il quale era disponibile la documentazione clinica. Questo processo analitico ha permesso di dimostrare l'accuratezza del record linkage nell'identificare i casi di morte materna e di verificare la correttezza della classificazione delle morti materne per causa. Il record linkage si Ŕ dimostrato uno strumento accurato: non sono stati infatti rilevati errori nel riconoscimento dei casi di morte associata a gravidanza, parto, aborto o puerperio. Le informazioni maggiori e pi¨ precise ottenute dalla consultazione della documentazione clinica hanno condotto alla riclassificazione di 6,9% dei casi esaminati, consentendo una stima pi¨ affidabile del rapporto di mortalitÓ materna e una corretta distribuzione per causa delle morti materne. L'audit ha permesso inoltre di identificare i tagli cesarei in cui la mortalitÓ era attribuibile a una causa indipendente dall'intervento chirurgico, ridefinendo il significato clinico della associazione fra parto per via addominale e aumentata mortalitÓ materna.
Dal punto di vista clinico Ŕ stato possibile individuare alcuni elementi critici del percorso assistenziale:

- carente raccolta di informazioni su malattia mentale e abuso di sostanze, condizioni in alcuni casi non indagate o sottovalutate dai professionisti;
- mancata definizione del rischio di tromboembolismo venoso, pre-eclampsia e complicazioni cardiache, informazioni che sono risultate frequentemente non disponibili nella documentazione clinica a disposizione dei professionisti coinvolti nell'assistenza alla donna;
- limitata considerazione per la patologia oncologica in gravidanza, con mancata esecuzione di esami di approfondimento in caso di segni e sintomi sospetti;
- carenze organizzative nella realizzazione di percorsi di counselling, pianificazione della gravidanza e assistenza multidisciplinare per le gravide con patologie croniche, sistemiche o di organo (fibrosi cistica, LES, cardiopatie).

Sono stati inoltre riscontrati difetti di comunicazione fra i servizi e un limitato ricorso al riscontro autoptico, anche in assenza di una precisa definizione delle cause di morte.

 
 
Testo integrale del rapporto MortalitÓ e morbositÓ materna in Emilia-Romagna 2001-2007.
 
 

Bibliografia

1. Spettoli D, Lupi C, Basevi V et al. MortalitÓ e morbositÓ materna in Emilia-Romagna. Rapporto 2001-2007. Bologna: Agenzia sanitaria e sociale regionale Dossier 212, 2011 [Testo integrale]
2. Basevi V, Battagliarin G, Bersani F, De Palma A, Lupi C, Maselli V, Melega C, Rizzo N, Spettoli D, Viviani D, Verdini E. I processi di audit nell'analisi dei casi di mortalitÓ materna: l'esperienza della Regione Emilia-Romagna. In: Senatore S, Donati S, Andreozzi S (a cura di). Istituto Superiore di SanitÓ. Studio della cause di mortalitÓ e morbositÓ materna e messa a punto di modelli di sorveglianza della mortalitÓ materna. (Rapporti ISTISAN 12/6). Roma: Istituto Superiore di SanitÓ, 2012. p. 24-26 [Testo integrale]


 
 
 
 
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