Testata per la stampa

Assistenza alla nascita in casa

Per saperne di più

Le decisioni cliniche dovrebbero essere prese sulla base di esperimenti clinici controllati ben condotti. In medicina perinatale, tuttavia, in molti casi è particolarmente difficile utilizzare studi con controlli, come lo studio clinico controllato randomizzato.

Infatti, per valutare l'efficacia di interventi in cui si verificano eventi molto rari (come la natimortalità, il danno cerebrale, le anomalie congenite) sono necessari campioni talvolta enormi, molto difficili da raccogliere anche in studi multicentrici. Ad esempio, mentre è sufficiente un campione di 1000 pazienti in ciascun braccio per rilevare una riduzione del 5% di un evento comune come la morte dopo infarto del miocardio, per rilevare una riduzione - dello stesso valore e allo stesso livello di significatività statistica - del tasso di natimortalità in travaglio di parto sarebbe necessario uno studio con un numero di partecipanti 100 volte superiore.

Nel nostro caso, è stato determinato che per valutare una differenza di 20% nella mortalità perinatale fra parto a domicilio e parto in ospedale per donne a basso rischio (con una potenza di 80% e al livello di significatività di 5%) sarebbe necessario un campione di 704.000 donne.
- Lilford RJ. Clinical experimentation in obstetrics. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;295:1298-300 [Medline]

Le conoscenze di cui disponiamo, quindi, sono ricavate quasi esclusivamente da studi osservazionali, le cui conclusioni possono essere pesantemente condizionati da distorsioni sistematiche (bias). Una delle analisi più approfondite dei problemi, anche metodologici, posti dalla valutazione del rapporto benefici/rischi di nascere in casa, è la monografia:
- Campbell R, Macfarlane A. Where to be born? The debate and the evidence. 2nd edition. Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit; 1994

Più recentemente, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists e Royal College of Midwives, in Regno Unito, in un documento congiunto (aprile 2007) concludono che non vi sono motivazioni per non offrire la possibilità di un parto a domicilio alle donne a basso rischio di complicazioni, visto il favorevole rapporto benefici/rischi di questo intervento. La rassegna valuta che le prove disponibili dimostrino la sicurezza della opzione domiciliare per molte donne, non solo in termini di sicurezza fisica, ma anche per quegli elementi che riguardano il benessere emozionale e psichico.
- Home Births. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists and Royal College of Midwives Joint Statement No.2. April 2007. London: RCOG; 2007 [Testo integrale]

Birthplace è un programma integrato di ricerca per confrontare gli esiti di nascite pianificate a domicilio, in differenti modelli di unità in cui l'assistenza viene fornita da ostetriche e in unità ospedaliere. Obiettivo dello studio è rispondere ai quesiti su benessere, sicurezza, qualità assistenziale e esperienza delle donne in questi tre setting assistenziali. Lo studio si concluderà nell'anno 2009 e permetterà di formulare un consenso fondato su prove di efficacia su benefici e rischi delle diverse opzioni di assistenza alla nascita.
- National Perinatal Epidemiology Unit (NPEU). The Birthplace in England Research Programme [Riassunto]


A seguire viene proposta una selezione delle ricerche sul parto in casa o in casa di maternità, limitata ai lavori più rilevanti pubblicati dalla seconda metà degli anni '90. La bibliografia non include studi relativi ai paesi in via di sviluppo, nei quali i nodi affrontati (condizioni sociali e economiche, popolazione, competenze, risorse, caratteristiche strutturali e distribuzione dei servizi) sono profondamente diversi.

Negli Stati Uniti, dove l'assistenza sanitaria presenta delle caratteristiche profondamente diverse da quelle dei paesi europei, nel 2003 le ostetriche hanno assistito circa il 4% dei parti, più del doppio rispetto ai parti assistiti nel 1990. In sei stati (Alaska, Georgia, New Hampshire, New Mexico, Oregon, and Vermont) il tasso di parti assistiti da ostetriche è risultato almeno il doppio di quello registrato nazionalmente.
- QuickStats: Percentage of Births Attended by Midwives - United States, 2003. MMWR Weekly 2006;55:106 [Testo integrale]

Gli esiti materni e perinatali di 5418 donne che avevano pianificato nell'anno 2000 di partorire a casa, in Nord America, assistite da una ostetrica diplomata, è stato valutato in uno studio prospettico. Il trasferimento in travaglio da casa all'ospedale è avvenuto in 12.1% dei casi; i tassi di interventi ostetrici (epidurale 4.7%; taglio cesareo 3.7%) sono risultati inferiori e il tasso di mortalità perinatale (1.7 per mille, escluse le morti associate ad anomalie congenite incompatibili con la vita extrauterina) sovrapponibile a quelli registrati in altri studi di nascite a basso rischio in casa o in ospedale negli Stati Uniti.
- Johnson KC, Daviss BA. Outcomes of planned home births with certified professional midwives: large prospective study in North America. BMJ 2005;330:1416 [Medline]

Uno studio di prevalenza condotto nei Paesi Bassi nel 2000 descrive i fattori materni associati in quella regione alla probabilità di partorire a casa. Partorisce a casa una percentuale di donne che hanno già partorito superiore a quella delle primigravide (23.5%vs 42.8%); le donne olandesi partoriscono a casa in percentuale superiore alle non olandesi (36.5%vs 17.3%). Nelle grandi città si partorisce a casa (30.5%) meno frequentemente che nelle piccole città (35.7%) e nelle aree di campagna (35.8%).
- Anthony S et al. Maternal factors and the probability of a planned home birth. BJOG 2005;112:748-53 [Medline]

Trentaquattro studi sono stati inclusi in una revisione sistematica della letteratura di lingua inglese, condotta allo scopo di valutare gli esiti clinici, psicosociali e economici per le donne che hanno pianificato di partorire, o hanno partorito, in case di maternità nei paesi del Nord del mondo. I dati riportati, derivati prevalentemente da piccoli studi osservazionali, sono risultati di qualità modesta e con un'alta probabilità di bias, compresi bias di pubblicazione positiva o negativa. Queste limitazioni, rendendo impossibile il confronto fra i risultati delle diverse ricerche, hanno anche impedito di determinare benefici o rischi associati alla nascita in casa di maternità rispetto alle altre modalità di assistenza al parto. La revisione sistematica ha reso manifesta l'esigenza di disegnare e condurre nuovi studi di valutazione di questa modalità assistenziale.
- Stewart M et al. Birth centre review. Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit; 2004 [Testo integrale]

Esiste un'unica revisione sistematica (aggiornata al 2 ottobre 2002) di studi clinici controllati randomizzati (RCT) di valutazione del parto in casa vs parto in ospedale. Questa revisione ha incluso l'unico studio disponibile e con un campione troppo piccolo (11 donne) per trarre delle conclusioni. La ricerca ha comunque dimostrato che è possibile attribuire casualmente (randomizzare) a parto in casa o in ospedale.
- Olsen O, Jewell MD Home versus hospital birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software [Riassunto]

L'esito di tutti i parti a domicilio in una regione canadese (British Columbia) fra 01.01.98 e 31.12.99:
- Janssen PA et al. Outcomes of planned home births versus planned hospital births after regulation of midwifery in British Columbia. CMAJ 2002;166:315-23 [Testo integrale]

La ricerca sugli esiti a breve termine di tutti i travagli di parto iniziati in casa di maternità in Norvegia nell'arco di due anni ha incluso 1275 donne, 1% del totale dei parti registrati nel periodo dello studio. 1217 donne (95,5%) hanno partorito in casa di maternità, mentre 58 donne (4.5%) sono state trasferite in ospedale durante il travaglio. Vi sono stati 57 (4.7%) trasferimenti di madre e neonato entro la prima settimana dopo il parto, periodo ultimo considerato nello studio. I parti operativi vaginali, comprensivi di tre casi di assistenza al parto podalico, sono stati 13 (1.1% delle donne che hanno partorito in casa di maternità). Si sono registrati 5 (0.4%) nati con punteggio di Apgar <7 al quinto minuto e, dato rilevante, due morti (2 per mille), entrambe in neonati con infezione da streptococco β-emolitico gruppo B.
- Schmidt N, Abelsen B, Øian P. Deliveries in maternity homes in Norway: results from a 2-year prospective study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2002;81:731 [Medline]

In uno studio prospettico controllato non randomizzato, la continuità di assistenza fornita da ostetriche che lavorano condividendo i casi determina, fra altri vantaggi, un maggior numero di parti fisiologici e un maggiore frequenza di nascite a domicilio.
- Benjamin Y, Walsh D, Taub N. A comparison of partnership caseload midwifery care with conventional team midwifery care: labour and birth outcomes. Midwifery 2001;17:234-40 [Medline] 

Un commento sulla Conferenza internazionale sul parto a domicilio (16-18.03.2000):
- Walker J. Quality of midwifery care given throughout the world report of the Fourth International Homebirth Conference March 16, 17, 18 Amsterdam, The Netherlands. Midwifery 2000;16:161-4 [Medline]

Uno studio prospettico controllato di 4.500 parti a casa in UK conclude che madre e feto accuratamente selezionati per una nascita a domicilio non hanno un rischio superiore a quello di una madre ugualmente a basso rischio che partorisce in ospedale.
- Chamberlain G, Wraight A, Crowley P. Birth at home. Pract Midwife 1999;2:35-9 [Medline]

Il luogo del parto in una revisione non sistematica:
- Zander L, Chamberlain G. ABC of labour care: place of birth. BMJ 1999;318:721-3 [Testo integrale]

Una ricerca indica nella sottovalutazione dei rischi associati alla nascita post-termine, al parto multiplo e alla presentazione podalica l'eccesso di mortalità perinatale registrato in Australia fra i parti a casa.
- Bastian H, Keirse MJNC, Lancaster PAL. Perinatal death associated with planned home birth in Australia: population based study. BMJ 1998;317:384-8 [Testo integrale]

Una metanalisi di sei studi osservazionali controllati, con gli esiti perinatali di 24.092 gravidanze selezionate e a basso rischio, ha prodotto i seguenti risultati: mortalità perinatale che non differisce fra parto in casa e parto in ospedale e frequenza superiore di punteggio di Apgar basso e di lacerazioni perineali nel gruppo delle nascite domiciliari.
- Olsen O. Meta-analysis of the safety of home birth. Birth 1997;24:4-13 [Medline]

Due ricerche su caratteristiche e esiti dei parti in casa, rispettivamente in Regno Unito:
- Northern Region Perinatal Mortality Survey Coordinating Group. Collaborative survey of perinatal loss in planned and unplanned home births. BMJ 1996;313:1306-9 [Medline]
e in Svizzera:
- Ackermann-Liebrich U et al, and Zurich Study Team. Home versus hospital deliveries: follow up study of matched pairs for procedures and outcome. BMJ 1996;313:1313-8 [Medline]

Uno studio sull'esperienza dei Paesi Bassi in cui, nel 2000, 30.3% di tutte le nascite sono avvenute in casa:
- Wiegers TA, Keirse MJ, van der Zee J, Berghs GA. Outcome of planned home and planned hospital births in low risk pregnancies: prospective study in midwifery practices in The Netherlands. BMJ 1996;313:1309-13 [Testo integrale]

 
 
Chiudi la versione stampabile della pagina e ritorna al sito