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Prevenzione: esistono integratori o farmaci efficaci?

 
 

Diversi fattori nutrizionali, integratori o farmaci sono stati indagati per valutare la loro efficacia nel prevenire lo sviluppo di pre-eclampsia.

 
 

Olio marino

Una revisione sistematica (RS) [1] ha valutato l'efficacia dell'olio marino (olio di pesce e di alga) e di altri precursori delle prostaglandine nel ridurre il rischio di sviluppare pre-eclampsia. In 5 RCT (1831 donne) il rischio di ipertensione non differiva tra gruppo trattato e gruppo con placebo (RR: 1.09; IC 95%: 0.90, 1.33) e, nella metanalisi eseguita su 4 degli studi compresi nella RS (1683 donne), l'olio marino non mostrava un effetto significativo nel ridurre l'incidenza di pre-eclampsia.

 
 

Aglio

Una RS (100 donne) [2] ha valutato l'efficacia dell'assunzione di 800 mg di aglio in forma di tavolette nel ridurre il rischio di sviluppare pre-eclampsia rispetto al placebo, non riscontrando differenze statisticamente significative tra i due gruppi sul rischio di ipertensione o pre-eclampsia. I dati, limitati ma di buona qualità, non evidenziano quindi alcuna efficacia dell'aglio per questo scopo.

 
 

Calcio

Una RS [3] di 13 studi controllati randomizzati (RCT) (n =15730) ha valutato l'effetto della supplementazione giornaliera di 1.5-2.0 g di calcio per la prevenzione della pre-eclampsia. Le donne arruolate erano in 96.2% dei casi a basso rischio di sviluppare pre-eclampsia e in oltre 70% di queste l'introito dietetico di calcio era inferiore al valore soglia stabilito in 900 mg al giorno. La supplementazione, rispetto all'assunzione di placebo o nessun trattamento, ha ridotto in maniera significativa il rischio di pre-eclampsia (rischio relativo, RR: 0.45; intervallo di confidenza al 95%, IC 95%: 0.31, 0.65). L'effetto protettivo era maggiore per le donne ad alto rischio (RR: 0.22; IC 95%: 0.12, 0.42) e per quelle con basso introito di calcio con la dieta (RR: 0.36, IC 95%: 0.20, 0.65), mentre nessun effetto significativo è stato osservato nella sottopopolazione di donne con introito adeguato di calcio. Limitatamente alle donne con scarso apporto di calcio con la dieta, la supplementazione è risultata associata a una modesta riduzione, statisticamente significativa, del rischio di morte materna o di  grave morbosità (RR: 0.80, IC 95%: 0.65, 0.97).
Non sono state riscontrate differenze in altri esiti quali: eclampsia, mortalità materna, ricovero della madre presso reparto di cure intensive, nato morto o morte neonatale prima della dimissione dall'ospedale, ricovero del neonato in un reparto di cure intensive.

In definitiva, la supplementazione calcica comporta benefici per le donne ad alto rischio di pre-eclampsia e in quelle in cui è scarso l'apporto di calcio con la dieta. World Health Organization (WHO) raccomanda in questa selezionata popolazione di gravide la supplementazione con 1,5-2,0 g di calcio [4]. Mentre le raccomandazioni di National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (NCC-WCH) [5] non specificano la quantità da somministrare né il valore soglia sotto il quale definire scarso l'apporto dietetico, la linea guida canadese [6] lo stabilisce in 600 mg al giorno e suggerisce per questi casi una supplementazione con almeno 1 g di calcio al giorno.

 
 

Vitamina D

Una RS di 6 RCT (1023 donne) [7] ha valutato l'effetto della supplementazione con vitamina D (800-1200 UI, da sola o in combinazione con altre vitamine e minerali, incluso il calcio) su esiti della gravidanza, tra cui lo sviluppo di pre-eclampsia, non mostrando per questo esito una riduzione significativa del rischio (RR: 0.67; IC 95%: 0.33, 1.35).
WHO non raccomanda la supplementazione con vitamina D durante la gravidanza allo scopo di prevenire lo sviluppo di pre-eclampsia e delle sue complicanze, sottolineando inoltre la scarsa disponibilità di dati sulla sua sicurezza in gravidanza [4].

 
 

Acido folico

Ci sono dati scarsi sull'efficacia dell'acido folico nella prevenzione dei disordini ipertensivi in gravidanza.
Uno studio prospettico di coorte (2951 donne) [8] ha riscontrato una riduzione della probabilità di pre-eclampsia (odds ratio: 0.37; IC 95%: 0.18, 0.75) in seguito all'assunzione di un composto multivitaminico in cui era presente anche acido folico, ma non con l'assunzione di acido folico da solo. Il gruppo di controllo, che non assumeva multivitaminici o acido folico, era differente per molte caratteristiche dal gruppo d'intervento (età, parità, fumo, scolarizzazione, livello sociale), un bias di selezione che, abbassando la qualità dello studio, ne inficia le conclusioni.

 
 

Antiossidanti

Una RS [9] di 10 RCT (6533 gravide) ha valutato l'efficacia della somministrazione di antiossidanti (vitamina C e E) per ridurre il rischio di pre-eclampsia rispetto a un placebo o a un non antiossidante. Dai risultati non sono emersi effetti significativi degli antiossidanti sul rischio di pre-eclampsia, ipertensione grave, parto pretermine, morte fetale o neonatale e neonato piccolo per età gestionale.

 
 

Antiaggreganti piastrinici

In una RS di 60 RCT (n =37.720) [10] è stata valutata l'efficacia degli antiaggreganti piastrinici, quali acido acetilsalicilico (aspirina) e dipiridamolo, rispetto al placebo, nella prevenzione della pre-eclampsia e delle sue complicanze in gravide normotese, ma con fattori di rischio alti o moderati per questa patologia. Dallo studio è risultato:

  • una riduzione statisticamente significativa del rischio di sviluppare ipertensione gestazionale nel gruppo di donne ad alto rischio in trattamento con antiaggreganti piastrinici (RR: 0.54, IC 95%: 0.41; 0.70), ma non in quelle a rischio moderato (RR: 1.00; IC 95%: 0.92,1.08);
  • una riduzione statisticamente significativa del rischio di sviluppare pre-eclampsia tra le donne cui erano stati somministrati antiaggreganti piastrinici (RR: 0.82, IC 95%: 0.76, 0.89), presente in tutti i gruppi di rischio, più marcata tra le donne ad alto rischio (RR. 0.75, IC 95%: 0.66, 0.85);
  • nessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi per gli altri esiti: eclampsia, morte materna, distacco di placenta, morte perinatale, ricovero presso reparto di cure intensive neonatali;
  • è stata osservata una riduzione statisticamente significativa di morte fetale, neonatale e infantile, associata alla somministrazione di agenti antiaggreganti piastrinici iniziata prima di 20 settimane di gestazione (RR: 0.82; IC 95%: 0.69, 0.98);
  • sono stati valutati tre differenti dosaggi di farmaci (aspirina ≤75 mg/die, aspirina >75 mg/die, aspirina >75 mg/die in associazione a dipiridamolo); per tutte e tre le categorie è stata osservata una riduzione del rischio di sviluppare ipertensione gestazionale rispetto al gruppo di controllo, ma soltanto per il dosaggio di aspirina >75 mg/die la differenza è risultata statisticamente significativa.
 

Una seconda metanalisi ha combinato i dati provenienti da donne con fattori anamnestici di rischio e ha mostrato una riduzione del rischio di pre-eclampsia nelle gravide a cui era stato somministrato un antiaggregante, soprattutto aspirina (RR: 0,90; IC 95%: 0.84, 0.97). L'analisi dei dati per le gravide con ipertensione cronica non ha mostrato differenze dell'effetto rispetto alle gravide con fattori di rischio diversi (p 0,2) [11]. 
Sulla base di queste prove, la linea guida inglese di NCC-WCH [5] raccomanda l'assunzione giornaliera di 75 mg di aspirina iniziando dalla 12a settimana di gestazione e fino al parto, nelle donne con almeno un fattore di rischio alto o con più fattori di rischio moderato per sviluppo di pre-eclampsia.
Anche WHO [4] consiglia l'assunzione di aspirina al medesimo dosaggio, da iniziare prima della 20esima settimana di gravidanza, limitandosi alle donne con fattori di rischio alti, ma sottolineando la possibilità di adattare e ampliare tale lista di fattori di rischio in base alla epidemiologia locale di pre-eclampsia.

 
 

Donatori di ossido nitrico, progesterone, diuretici

Pochi dati di buona qualità indicano che sia i donatori di ossido nitrico che il progesterone non sono efficaci nel prevenire i disordini ipertensivi della gravidanza e perciò il loro utilizzo non è consigliato a questo scopo [5]. Gli studi sull'effetto preventivo dei diuretici risalgono agli anni '60, solo uno di questi coinvolge donne a rischio di pre-eclampsia e non depone per una sua efficacia [5].

 
 

Eparina a basso peso molecolare

Un solo piccolo studio (n =80) di bassa qualità [12] ha mostrato un'efficacia dell'eparina a basso peso molecolare nella prevenzione dei disordini ipertensivi della gravidanza. Lo studio ha rilevato una riduzione statisticamente significativa di pre-eclampsia e delle sue complicanze (RR: 0.26; IC 95%: 0.08, 0.86) in una selezionata popolazione di donne con precedente pre-eclampsia e con trombofilia con specifico genotipo (angiotensin converting enzyme DDGenotype). Lo studio possiede una scarsa trasferibilità su altre popolazione di gravide.
Non ci sono quindi dati sufficienti che indicano un effetto preventivo dei disordini ipertensivi in gravidanza dell'eparina a basso peso molecolare nelle donne con trombofilia. Poiché esistono rischi associati al suo utilizzo, la sua somministrazione a tale scopo non è raccomandata [5].

 
 

Bibliografia

1. Makrides M et al. Marine oil, and other prostaglandin precursor, supplementation for pregnancy uncomplicated by pre-eclampsia or intrauterine growth restriction. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD003402.
2. Meher S et al. Garlic for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD006065.
3. Hofmeyr GJ et al. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev 2010 Aug 4;(8):CD001059.
4. WHO recommendations for Prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. Geneva: World Health Organization, 2011
5. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Hypertension in pregnancy. The management of hypertensive disorders during pregnancy. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, revised reprint 2011
6. SOGC clinical practice e guidelines. Diagnosis, Evaluation,and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2008;30:S1-S48 
7. De Regil LM et al. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011
8. Wen SW et al. Folic acid supplementation in early second trimester and the risk of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2008;198:45-7
9. Rumbold A. et al. Antioxidants for preventing pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD004227
10. Duley L et al. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD004659.
11. Askie LM et al. Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2007;369:1791-8.
12. Mello G et al. Low-molecular-weight heparin lowers the recurrence rate of preeclampsia and restores the physiological vascular changes in angiotensin-converting enzyme DD women. Hypertension 2005;45:86-91



Data di pubblicazione: 16/04/2012

 
 
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