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Farmaci equivalenti

Determinanti della prescrizione di farmaci equivalenti

 

Constatando che esiste una ampia variabilità in termini di prescrizione di farmaci equivalenti tra paesi diversi (ad esempio, negli USA 78% del totale delle prescrizioni è rappresentato da generici, in Italia meno di 30%) [1,2] e all'interno delle stesse nazioni [3], numerosi studi hanno analizzato i determinanti delle prescrizioni di generici e le opinioni sull'argomento di prescrittori e pazienti.

Uno studio condotto in Svizzera, fra le nazioni con più basso utilizzo di equivalenti, ha analizzato l'associazione fra uso dei generici e possibili determinanti legati a caratteristiche dei pazienti, dei prescrittori e del mercato dei farmaci [4]. La survey è stata realizzata nel 2003, a due anni dall'implementazione delle nuove regole nazionali per l'uso dei generici e prima che venisse introdotto un differenziale minimo dei prezzi fra generico e originator, in un periodo di relativa stabilità dei prezzi dei farmaci. Sono stati utilizzati i dati dei rimborsi delle assicurazioni (obbligatorie per tutta la popolazione) relativi a tre dei 26 cantoni, scelti in base alla loro rappresentatività linguistica (italiana, tedesca e francese), con una popolazione totale di circa 170mila soggetti. In media 31% delle prescrizioni di farmaci risulta essere per equivalenti: il cantone con maggiore proporzione di prescrizioni per equivalenti è il cantone tedesco (37.2%) quello con minore proporzione è l'italiano (29.9%). L'analisi multivariata rivela che la probabilità di prescrizione di farmaci generici è significativamente minore nei pazienti più anziani (>80 anni) e in quelli con patologia più complessa (pazienti che ricevono farmaci di più di 10 diverse classi ATC): questi due fattori insieme sono responsabili soltanto di 3% di variazione della quota di utilizzo degli equivalenti. Fattori più influenti sono le caratteristiche del prescrittore (in caso di medico ospedaliero l'uso di generici è molto più raro) e le caratteristiche del mercato dei farmaci: è più probabile che venga prescritto un generico in presenza di una maggiore differenza di prezzo fra generico e branded, in caso di acquisto diretto, quanto più è elevato il numero di generici disponibili (8%-12% di prescrizioni in più se 3 o più generici presenti) e più ampio il numero dei pazienti assistiti (2%-7% in più per ogni aumento di mille pazienti). La disponibilità di una forma galenica dell'originator, di un farmaco simile con brevetto non scaduto o di multiple confezioni con diversa posologia, sono tutti fattori significativamente associati a minore uso degli equivalenti. Ognuno di questi fattori ha però un impatto diverso nei tre cantoni. L'ampia differenza nelle prescrizioni di farmaci equivalenti fra cantoni indica che questa è fortemente influenzata da attitudini prescrittive e credenze personali dei medici [4].

 

In Olanda, uno dei paesi con spesa per farmaci più contenuta e con più elevato tasso di utilizzo di generici, la regolamentazione della sostituzione dei farmaci di marca con gli equivalenti è evoluta nel tempo. Nel 1988 l'uso dei generici era intorno a 25% e i farmacisti potevano sostituire una prescrizione di farmaco branded dopo consultazione con il medico curante; dal 1998 questo vincolo è caduto e il farmacista propone al paziente il generico ogni volta che questo è disponibile. Questa pratica è incentivata: il farmacista trattiene un terzo della differenza fra generico e branded; inoltre, alcune assicurazioni stipulano piani di rimborso solo per gli equivalenti o per i branded il cui costo non sia troppo superiore a quello dei generici. In questo contesto è stata analizzata l'attitudine dei farmacisti a sostituire le prescrizioni [5]. Si tratta di uno studio di record linkage fra il database delle prescrizioni dei medici di base e quello dei farmaci erogati dalle farmacie per quattro classi di farmaci (statine, ACE inibitori, inibitori di pompa protonica-PPI- e antidepressivi), scelti fra quelli con brevetto scaduto. Sono state analizzate 53.899 prescrizioni fatte nel 2007 a 4417 pazienti e utilizzate in 26 farmacie. 36.695 (68.1%) prescrizioni erano per farmaci equivalenti, 3664 delle quali (6.7% del totale) sono state sostituite dal farmacista con un farmaco branded. Delle restanti 17.204 (31.9%) prescrizioni per farmaci branded, 4292 sono state sostituite dal farmacista con un equivalente (8% del totale): considerando le sostituzioni la quota di equivalenti è stata pari al 69.2% del totale dei farmaci erogati. I fattori maggiormente associati alla sostituzione del branded con il generico sono: precedente esperienza del paziente con un farmaco equivalente appartenente alla stessa classe, farmacia appartenente a una catena o gestita in società, prescrizione per un farmaco nella classe degli ACE inibitori e statine. Al contrario, pazienti che già hanno usato la versione di marca di un farmaco, quelli che ricevono una qualunque prescrizione per la prima volta, o che ricevono un farmaco antidepressivo o un PPI, hanno maggiori probabilità di ricevere un farmaco di marca pur in presenza di una prescrizione per un farmaco equivalente. Il tasso di sostituzione è invece elevato nei due sensi (sia da branded a generico che da generico a branded) nel caso di un farmaco il cui brevetto sia scaduto da poco tempo. Oltre quindi a caratteristiche del paziente e della patologia trattata, i fattori che influiscono sulla sostituzione in farmacia del tipo di prescrizione dipendono da condizioni di mercato: le farmacie in catena o in società ricevono incentivi per fornire farmaci equivalenti, o possono avere maggiori sconti quando acquistano elevate quantità di generici. Per i farmaci della classe PPI, all'epoca dello studio, era da poco scaduto il brevetto di uno dei maggiori farmaci di riferimento e la ditta produttrice aveva immediatamente messo in commercio una nuova formulazione branded dello stesso. Anche l'elevata sostituzione nei due sensi dei farmaci con brevetto scaduto da poco viene interpretata dagli autori come il risultato di condizioni indipendenti dal paziente: il medico prescrive il generico, ma il farmacista ha ancora grandi scorte di farmaco di marca da smaltire o, viceversa, il medico ancora non è abituato a prescrivere il generico, ma il farmacista ha già eliminato tutte le scorte del farmaco di marca e fornisce il generico [5].

 

In Finlandia, nel 2003 è stata introdotta la sostituzione obbligatoria dei farmaci branded con i farmaci equivalenti, con possibilità di opporsi per il paziente o il medico prescrittore. Una survey condotta nel 2008 ha indagato le ragioni della non accettazione della sostituzione  tramite questionario autocompilato [6,7]. Hanno compilato il questionario 1844 (62%) dei 3000 soggetti contattati per lo studio (criteri di inclusione: età superiore a 18 anni, aver ricevuto una prescrizione nell'anno considerato). I rispondenti alla survey che riferiscono di aver rifiutato la sostituzione con il farmaco equivalente sono 159 (8.6%),  quelli che invece riferiscono di aver accettato la sostituzione 633 (34.3%),  quelli che hanno avuto almeno una esperienza di accettazione e una di rifiuto della sostituzione 301 (16.3%)  [6]. La ragione per rifiutare la sostituzione più frequentemente riferita è la consuetudine con il farmaco; il prezzo è invece la più importante ragione per accettarla. Il colore, forma e confezione del farmaco non vengono ritenuti determinanti sulla scelta. Il prezzo influenza anche i soggetti definiti "accettori/ricusatori". La grande maggioranza degli intervistati (70.9%) considera la riforma del 2003 una buona riforma, 26.9% non è sicuro della propria opinione, 80.9% ritiene le medicine meno care comunque efficaci, 84.9% pensa che non causino rischi, 88.4% non ha notato alcuna differenza dopo la sostituzione del farmaco con il generico. Le persone che rifiutano la sostituzione con il generico sono più frequentemente donne, anziane, che hanno ricevuto una prescrizione di farmaco di marca dal medico [7].
Ma mentre la popolazione sembra quindi accettare l'utilizzo dei generici, è frequente trovare editoriali, lettere e commenti di medici o di associazioni scientifiche specialistiche che sollevano dubbi sulla qualità [8] e sulla sicurezza [9] dei farmaci generici. Questi dubbi, sulla base delle norme e dei criteri che regolamentano l'approvazione e la produzione dei generici, non risultano confermati dalle conoscenze finora prodotte e appaiono ingiustificati.
 
Per approfondimenti leggi Miti da sfatare sui farmaci equivalenti.

 
 
 
 


Data di pubblicazione: 24/04/2013

  1. SaperiDoc
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