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Alimentazione

 

Latte artificiale e obesità nel bambino

 
 

La rete di fattori causali associati al sovrappeso e obesità è complessa e comprende diversi ambiti (genetico, biologico, psicologico, relazionale, sociale, culturale, ambientale, educativo, sanitario, architettonico) [1]. Per quanto non sia quindi semplice identificare e quantificare il singolo contributo di un fattore di rischio rispetto a questo esito di salute, revisioni sistematiche di studi osservazionali [2-4] concludono concordemente che il bambino alimentato con formula e biberon ha un aumentato rischio di sviluppare sovrappeso e obesità. Sulla base di queste conoscenze, linee guida sulla prevenzione di obesità e sovrappeso prodotte in USA [5-10], Canada [11], UK [12,13] e - più  recentemente - anche in regione Emilia-Romagna [14] raccomandano in primo luogo di promuovere l'allattamento al seno esclusivo per 6 mesi, prolungato fino all'anno di età e oltre, in accordo ai desideri della mamma e del bambino. Studi pubblicati successivamente alle revisioni sistematiche apportano ulteriori prove del legame fra alimentazione infantile e eccesso di peso.

 

La coorte retrospettiva del Colorado dello studio EPOCH (Exploring Perinatal Outcomes among Children) ha valutato l'impatto dell'allattamento al seno (definito adeguato se esclusivo per 6 mesi o più, inadeguato se inferiore) su figli di donne che avevano (94 donne) e non avevano (399 donne) sviluppato diabete gestazionale; l'indice di massa corporea o Body Mass Index (BMI) alla nascita era paragonabile nei due gruppi [15]. La curva di crescita del BMI è risultata mediamente meno ripida e più bassa nei bambini allattati esclusivamente per almeno 6 mesi rispetto a quella dei bambini allattati per un periodo inferiore; le differenze misurate nella prima infanzia (fino a 26 mesi di età) sono statisticamente significative per i figli di donne senza diabete gestazionale (p=0.03), mentre non lo sono nei figli di donne con diabete gestazionale (p=0.07); nel periodo successivo (da 27 mesi a 13 anni) sono statisticamente significative in entrambi i gruppi (figura).

 
BMI in nati di donne con o senza diabete allattati o meno
Figura. Curve di BMI in figli di donne con (a) o senza (b) diabete, in base al tipo di alimentazione (clicca sulla figura per ingrandire) [15]
 
 

Uno studio australiano ha valutato l'associazione fra rapido accrescimento ponderale nei primi mesi di vita e alimentazione infantile in 612 bambini [16]. Lo studio ha identificato i fattori indipendentemente associati all'esito principale dopo aver corretto per alcuni parametri materni (età, fumo in gravidanza, BMI, scolarità) e neonatali (età, sesso, peso alla nascita, epoca di introduzione dei cibi solidi). I fattori modificabili associati in misura statisticamente significativa a più rapido accrescimento ponderale sono risultati l'alimentazione tramite formula (odds ratio-OR aggiustato:1.72; intervallo di confidenza al 95%-IC 95%: 1.01, 2.94) e l'alimentazione non a richiesta (OR aggiustato: 2.29; IC 95%: 1.14, 4.61).

 

Il follow-up [17] a 11.5 anni dello studio PROBIT - un trial controllato randomizzato (RCT) a cluster condotto in Bielorussia e che aveva dimostrato che implementare i 10 passi dell'iniziativa Ospedali Amici dei Bambini (Baby Friendly Hospital Initiative - BFHI) è efficace nell'aumentare il tasso di allattamento esclusivo alla dimissione dall'ospedale, a 3 e 6 mesi [18] - ha fornito nuovi elementi al dibattito. Nel follow-up gli autori non evidenziano differenze statisticamente significative nel BMI fra i 7045 bambini che erano nati negli ospedali randomizzati a implementare i 10 passi e i 6474 bambini nati negli ospedali di controllo. In particolare, nel gruppo intervento BMI era pari a 18.32 Kg/mq (18.25, 18.39) e la massa grassa pari a 3.40 Kg (3.35, 3.45) e nel gruppo di controllo questi valori erano rispettivamente pari a 18.05 Kg/mq (17.97, 18.12) e 3.24 Kg (3.19, 3.29). Il mancato riscontro di una associazione fra alimentazione infantile e sovrappeso e obesità può essere conseguente alle limitazioni metodologiche dello studio rispetto a questo esito [19,20]:

 
  1. circa 20% del campione è perso al follow-up (16.5% nel gruppo intervento e 21% nel gruppo controllo)
  2. il tasso di allattamento a 6 mesi è estremamente basso, anche nel gruppo di intervento: 7.9% per l'allattamento esclusivo e 10.6% per il prevalente; con questo livello di allattamento al seno la potenza dello studio nel rilevare qualunque differenza è molto ridotta
  3. la prevalenza di obesità nella popolazione Bielorussa è mediamente bassa, pari a 5%, rendendo difficile rilevare qualunque differenza fra i gruppi che non sia molto marcata
  4. sia nel gruppo intervento che in quello di controllo BMI medio è attorno a 18 Kg/mq che, sulla base degli standard pubblicati dallo Extended International (IOTF) Body Mass Index Cut-Offs for Thinness, Overweight and Obesity in Children [21], corrisponde a magrezza di primo grado
  5. la comparazione è fra gruppo di bambini nati in ospedali randomizzati a non implementare i 10 passi e gruppo di bambini nati in ospedali randomizzati a implementare i 10 passi, e non fra bambini effettivamente alimentati con formula e bambini effettivamente allattati al seno. Lo studio PROBIT, peraltro, arruola solo neonati che iniziano l'allattamento al seno, escludendo quelli alimentati esclusivamente con formula dalla nascita.
 

Intorno ai dati di follow-up a sei anni dello studio PROBIT [22] è sorto un animato dibattito. New England Journal of Medicine, in "Miti, congetture e fatti sull'obesità" [23], ha liquidato come mito, cioè credenza ritenuta vera nonostante la presenza di sostanziali prove contrarie, l'associazione fra alimentazione infantile e obesità proprio sulla base dei risultati dello studio PROBIT. Le conclusioni di questo intervento sono inficiate da alcuni limiti:

 
  • si tratta di una revisione non sistematica della letteratura, della quale non vengono dichiarati obiettivi e metodi
  • viene classificato come "mito" o congettura ogni intervento volto a prevenire l'obesità che non sia stato testato in un RCT; considerata la complessa rete causale che porta all'obesità - che più correttamente andrebbe definita come le obesità [1] - questo approccio appare inadeguato e pretestuoso
  • le affermazioni sono fondate su studi che valutano interventi condotti con modalità differenti (ad esempio, per quanto riguarda l'attività fisica a scuola, interventi della durata compresa fra 12 settimane e 6 anni), su popolazioni diverse (studenti da 6 a 18 anni di età), il cui esito primario non era la frequenza di obesità
  • in più di un caso l'analisi viene supportata da un unico articolo, non sempre descritto in bibliografia, o da un commento, anziché da uno studio sperimentale
  • infine, la lista di conflitti di interesse degli autori: gli autori hanno ricevuto fondi e compensi da multinazionali di produttori e distributori di alimenti e bevande, da associazioni industriali (di birrai, lattai, allevatori di bovini, produttori di zucchero, ecc.), da compagnie produttrici di farmaci anoressizzanti e prodotti per le diete, da programmi di dimagrimento. Uno degli autori detiene quote azionarie di società con interessi nel settore (società produttrice di derivati di mucillagini, di dietetici a base di alginato, di un metodo per regolare il bilancio energetico del corpo)
 

I manifesti rischi di bias presenti nell'articolo hanno suscitato la reazione critica di ricercatori e professionisti, documentata dalle lettere pubblicate [24-26]. Una rivista pediatrica italiana - dopo avere in un primo momento commentato favorevolmente l'articolo [27], ne ha successivamente pubblicato un'analisi critica [28].

 

Bibliografia

1. FORESIGHT. Tackling obesities. Future Choices.Government Office for Science. Cardiff University, Park Place, Cardiff,October 2007 [Testo integrale]
2. Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2012;129:e827-41 [Medline]   
3. Robinson S, Fall C. Infant nutrition and later health: a review of current evidence. Nutrients 2012;4:859-74 [Medline]  
4. Ip S, et al. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2007;153:1-186 [Medline]  
5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vital signs: hospitalpractices to support breastfeeding--United States, 2007 and 2009. MMWR MorbMortal Wkly Rep 2011;60:1020-5 [Medline] 
6. U.S. Department of Health and Human Services. The Surgeon General's Call to Action to Support Breastfeeding. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General; 2011 [Testo integrale]
7. Screening for obesity in children and adolescents: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. 2005 Jul (revised 2010 Feb). NGC:007582 [Testo integrale]
8. Nutrition and diet. In: Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents. 2011. NGC:008944 National Heart, Lung, and Blood Institute (U.S.) - Federal Government Agency [U.S.] [Testo integrale]
9. The Endocrine Society (TES). Prevention and treatment of pediatric obesity: an Endocrine Society clinical practice guideline based on expert opinion. J ClinEndocrinolMetab 2008;93:4576-99 [Testo integrale] 
10. Prevention and identification of childhood overweight and obesity. 2006 Jul (revised 2012 Jun). NGC:009446 Michigan Quality Improvement Consortium - Professional Association [Testo integrale]
11. Healthy eating, physical activity, and healthy weights guideline for public health in Ontario. 2010 Mar 17. NGC:008038 Program in Evidence-based Care - State/Local Government Agency [Non-U.S.] [Testo integrale]
12. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); National Collaborating Centre for Primary Care. Obesity: the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2006 Dec [Testo integrale]
13. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of obesity. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2010 Feb. 96 p. (SIGN publication; no. 115)  [Testo integrale]
14. Fridel M, et al. Modello regionale di presa in carico del bambino sovrappeso e obeso. Contributi n. 76/2013. Assessorato Politiche per la Salute. Regione Emilia-Romagna. Luglio 2013 [Testo integrale]
15. Crume TL, et al. The impact of neonatal breast-feeding on growth trajectories of youth exposed and unexposed to diabetes in utero: the EPOCH Study. Int J Obes (Lond) 2012;36:529-34 [Medline]
16. Mihrshahi Set al. Determinants of rapidweight gain during infancy: baseline results from the NOURISH randomized controlled trial. BMC Pediatr 201;11:99 [Medline]
17. Martin RM, et al. Effects of promoting longer-term and exclusive breastfeeding on adiposity and insulin-like growth factor-I at age 11.5 years: a randomized trial. JAMA 2013;309:1005-13 [Medline]
18. Kramer MS et al, for PROBIT Study Group (Promotion of Breastfeeding Intervention Trial). Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT): a randomized trial in the Republic of Belarus. JAMA 2001;285:413-20 [Medline]
19. Bartick M. The Breastfeeding and Obesity Controversy [Testo integrale]
20. Beyerlein A, von Kries R. Breastfeeding and body composition in children: will there ever be conclusive empirical evidence for a protective effect against overweight? Am J ClinNutr 2011;94:1772S- 5S [Medline]
21. Cole TJ, Lobstein T. Extended international (IOTF) body mass index cut-offs for thinness, overweight and obesity. Pediatric Obesity 2012;7:284-94 [Testo integrale]
22. Kramer MS, et al; PROBIT Study Group. Effects of prolonged and exclusive breastfeeding on child height, weight, adiposity, and blood pressure at age 6.5 y: evidence from a large randomized trial. Am J Clin Nutr 2007;86:1717-21 [Medline]
23. Casazza K, et al. Myths, presumptions, and facts about obesity. N Engl J Med2013;368:446-54 [Medline]
24. Huber JW, et al. Myths, presumptions, and facts about obesity. N Engl J Med 2013;368:2234-5 [Medline]
25. Larson-Meyer E, et al. Myths, presumptions, and facts aboutobesity. N Engl J Med2013;368:2235 [Medline]
26. Beauchamp MR. Myths, presumptions, and facts about obesity. N Engl J Med 2013;368:2235-6 [Medline]
27. Amaddeo A. Obesità: miti, supposizioni e certezze sul New England Journal of Medicine. Medico e Bambino 2013;32:87-88
28. Cattaneo A. Obesità e falsi miti. Medico e Bambino 2013;4:217-218

 


Data di pubblicazione: 04/07/2013

 
 
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