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Presentazione podalica a termine

La versione cefalica esterna

 

Due revisioni sistematiche (RS) di studi controllati randomizzati (RCTs) hanno valutato l'efficacia e le complicazioni della versione cefalica esterna in gravidanze rispettivamente a termine e prima del termine.
La prima RS (7 RCT, 1245 donne) ha incluso gravidanze con feto podalico >36+6 settimane di etÓ gestazionale (gravidanze a termine), escludendo le donne con controindicazioni alla versione esterna (precedente cicatrice chirurgica uterina, anomalie dell'utero, gravidanza gemellare, problemi del feto, sanguinamenti vaginali, rottura delle membrane, travaglio attivo) [1]. La versione risulta associata a una riduzione statisticamente significativa delle nascite in presentazione non cefalica (rischio relativo-RR: 0.46; intervallo di confidenza al 95%-IC 95%: 0.31, 0.66) e dei tagli cesarei (RR: 0.63; IC 95%: 0.44, 0.90). I dati relativi alle complicazioni della versione cefalica esterna (punteggio di Apgar <7 a 1 o 5 minuti, bassi livelli di pH dell'arteria ombelicale, ricovero in terapia intensiva del neonato, morte perinatale) sono stati riportati solo in alcuni dei 7 RCTs e quindi, pur non rilevando alcun aumento significativo delle complicanze, le informazioni  su questo aspetto non possono essere ritenute sufficienti.

La seconda RS (3 RCT, 515 donne) ha valutato la versione eseguita prima del termine (<37 settimane di etÓ gestazionale) e non ha rilevato benefici rispetto al non intervento, sia in termini di nascite cefaliche, sia rispetto alla frequenza dei tagli cesarei; per l'eterogeneitÓ fra i tre trial inclusi non Ŕ stato possibile ottenere una sintesi quantitativa della stima dell'effetto [2]. 

Un RCT multicentrico (1543 donne reclutate in 68 centri di 21 paesi), pubblicato successivamente e non incluso nella RS di Hutton (2006), rileva invece un maggiore successo della versione cefalica esterna precoce (fra 34 e 35+6/7 settimane di etÓ gestazionale) rispetto a quella tardiva (da 37+0 settimane di etÓ gestazionale) [3]. Il tasso di presentazioni non cefaliche al momento del parto si riduce (RR: 0.84; IC 95%: 0.75, 0.94), ma la riduzione di parto con taglio cesareo non raggiunge la significativitÓ statistica (RR: 0.93; IC 95%: 0.85, 1.02). L'associato aumento del tasso di parti pretermine, statisticamente non significativo (RR: 1.48; IC 95%: 0.97, 2.26), potrebbe essere una conseguenza della manipolazione dell'utero che stimola l'esordio delle contrazioni o che produce variazioni fetali responsabili del parto pretermine.

Gli interventi che possono accrescere la percentuale di successo della versione esterna sono valutati in una RS di RCT (25 RCT, 2548 donne) [4]. La versione abbinata a tocolisi di routine con beta-stimolanti Ŕ risultata associata a incremento dei parti in presentazione cefalica (8 RCT, 993 donne; RR: 1.38; IC 95%: 1.03, 1.85) e riduzione della frequenza di tagli cesarei (8 RCT, 1177 donne; RR: 0.82; IC 95%: 0.71, 0.94) rispetto alla versione accompagnata da placebo. Il co-intervento con analgesia regionale e tocolisi riduce il rischio di insuccesso della versione cefalica esterna (6 RCTs, 550 donne; RR: 0.67; IC 95%: 0.51, 0.89) ma non risulta associato a una maggiore frequenza di presentazione cefalica durante il parto (3 RCTs, 279 donne; RR: 1.63, IC 95%: 0.75, 3.53) o a una riduzione dei parti con taglio cesareo (3 RCTs, 279 donne; RR: 0.74; IC 95%: 0.40, 1.37). 

La sicurezza della versione cefalica per manovre esterne Ŕ documentata da 2 RS [5,6]. Nella prima (44 studi pubblicati fra 1990 e 2002, 7377 donne) la pi¨ frequente complicazione riportata Ŕ il riscontro di pattern cardiotocografici anormali transitori (5.7%). Raramente sono stati riportati tracciati cardiotocografici patologici persistenti (0.37%) e sanguinamento vaginale (0.47%) e ancora pi¨ raramente distacco di placenta (0.12%). La trasfusione feto-materna e stata indagata in 7 studi ed Ŕ risultata assente in 5, con un'incidenza media di 3.7%. Sono stati effettuati tagli cesarei di emergenza in 0.43% di tutte le versioni esterne ed Ŕ stata registrata una mortalitÓ perinatale di 0.16% [5]. La seconda RS (11 studi, 2.503 donne) non ha rilevato esiti avversi (natimortalitÓ, rottura uterina, distacco di placenta, rottura delle membrane o prolasso di funicolo, inizio del travaglio entro 24 ore) [6]. 

Uno studio prospettico successivo, condotto in un unico centro inglese fra il 2000 e il 2006, ha valutato in 805 interventi consecutivi di versione cefalica esterna il rischio connesso alla manovra. La frequenza di complicanze dopo la manovra Ŕ risultata limitata:

 

Dei 345 casi giunti al travaglio di parto in presentazione cefalica, 75% (255 donne) hanno partorito per via vaginale, 16.5% (57 donne) con parto assistito e 9.5% (33 donne) con taglio cesareo [7].
Uno studio retrospettivo condotto a Hong Kong in un ospedale universitario ha valutato 1078 donne sottoposte consecutivamente, in un periodo di 17 anni, a versione esterna [8]. Il tasso di successo Ŕ risultato particolarmente elevato (72.8% nell'intero campione, 63.1% nelle primipare e 82.7% nelle multipare), nessun caso di morte intrauterina si Ŕ verificato entro le 24 ore successive alla manovra, un caso Ŕ stato registrato dopo 4 settimane dalla versione.

Il successo della versione per manovre esterne varia nelle diverse casistiche da 30% a 80%. Etnia, paritÓ, tono uterino, volume di liquido amniotico, impegno del podice, uso di tocolisi sono elementi che condizionano il successo della manovra [9, 10], che pu˛ essere ragionevolmente atteso in 40% delle donne nullipare e nel 60% delle donne multipare [11]. 

Una revisione sistematica ha valutato le prove scientifiche alla base delle controindicazioni alla versione cefalica esterna presenti in cinque diverse linee guida, confrontandole con gli studi reperiti in letteratura [10]. Le linee guida contengono in totale 18 controindicazioni all'esecuzione della versione esterna, presenti in numero da 5 a 13 per ogni linea guida: la presenza di oligoidramnios rappresenta l'unica controindicazione riportata in maniera coerente in tutte le linee guida. I 60 studi primari inclusi nelle linee guida elencano 39 diverse controindicazioni alla versione, ma solo 6 di queste sono state studiate. In particolare: non sono supportate da prove di efficacia la controindicazione alla versione in caso di precedente taglio cesareo, ridotta crescita fetale, macrosomia, oligoidramnios, polidramnios, nÚ vi sono conoscenze sufficienti per valutare il rapporto beneficio/danno in presenza di rottura prematura delle membrane. Gli autori raccomandano di limitare le controindicazioni alla versione esterna, per evitare che un intervento sicuro ed efficace venga negato a donne che potrebbero giovarsene e propongono una lista di tre sole controindicazioni: pregresso distacco intempestivo di placenta o segni di possibile distacco intempestivo in corso; pre-eclampsia grave o sindrome HELLP; segni di distress fetale (anomalo CTG e/o anomala flussimetria) [10].

L'assenza di complicazioni legate alla manovra e la sua efficacia nell'aumentare le presentazioni cefaliche e ridurre conseguentemente la necessitÓ del taglio cesareo rendono la versione cefalica esterna l'opzione raccomandata unanimemente, in caso di presentazione podalica, in diverse linee guida: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)  [11], American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) [12], e la Royal Dutch Organization of Midwives (KNOV) con la Dutch Society of Obstetrics and Gynaecology (NVOG) [13].
In Italia, la linea guida Gravidanza fisiologica raccomanda di "offrire la VCE a tutte le donne con gravidanza senza complicazioni e feto singolo in presentazione podalica, a partire da 37 settimane, effettuata con monitoraggio fetale continuo e disponibilitÓ di sala operatoria" [14].

 
 

Scarica il video

Il video sulla versione cefalica esterna, realizzato alla MaternitÓ dell'Ospedale Maggiore di Bologna, Ŕ stato suddiviso in quattro parti per facilitarne il download.

 (19.98 MB)Video - prima parte (19.98 MB).
 (24.12 MB)Video - seconda parte (24.12 MB).
 (16.26 MB)Video - terza parte (16.26 MB).
 (16.92 MB)Video - quarta parte (16.92 MB).
 

Bibliografia

1. Hofmeyr GJ, Kulier R. External cephalic version for breech presentation at term. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD000083 [Medline]
2. Hutton EK, Hofmeyr GJ. External cephalic version for breech presentation before term. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD000084 [Medline]
3. Hutton E, et al., for the Early ECV2 Trial Collaborative Group. The Early External Cephalic Version (ECV) 2 Trial: an international multicenter randomised controlled trial of timing of ECV for breech pregnancies. BJOG 2011;118:564-77 [Medline]
4. Cluver C, Hofmeyr GJ, Gyte GML, Sinclair M. Interventions for helping to turn term breech babies to head first presentation when using external cephalic version. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 1. Art. No.: CD000184 [Medline]
5. Collaris RJ, Oei SG. External cephalic version: a safe procedure? A systematic review of version-related risks. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:511-8 [Medline]
6. Nassar N, et al. Systematic review of outcomes of adverse external cephalic version and persisting breech presentation at term. Paediatr Perinat Epidemiol 2006;20:163-71 [Medline]
7. Collins S, et al. The complications of external cephalic version: results from 805 consecutive attempts. BJOG 2007;114:636-8 [Medline]
8. Tong Leung VK, et al. External cephalic version does not increase the risk of intra-uterine death: a 17-year experience and literature review. J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25:1774-8 [Medline]
9. Kok M, et al. Ultrasound factors to predict the outcome of external cephalic version: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;33:76-84 [Medline]
10. Rosman AN, et al. Contraindications for external cephalic version in breech position at term: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2013;92:137-42 [Medline]
11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. External cephalic version and reducing the incidence of breech presentation. RCOG Press, London, 2006. [Testo integrale]
12. American College of Obstetricians and Gynecologists (the College) and the Society for Maternal-Fetal Medicine, Caughey AB, et al. Safe prevention of the primary cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2014;210:179-93 [Medline]
13. Vlemmix F, et al. Implementation of the external cephalic version in breech delivery. Dutch national implementation study of external cephalic version. BMC Pregnancy Childbirth 2010;10:20 [Medline]
14. SNLG-ISS. Linea guida "Gravidanza fisiologica". Aggiornamento 2011, Roma [Testo integrale]  

 
 
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