Screening ecografico
È utile eseguire di routine l'ecografia nel III trimestre di gravidanza?
La linea guida Gravidanza fisiologica [1], sulla base della revisione sistematica (RS) disponibile all'epoca della sua pubblicazione [2], afferma che le prove di efficacia non rilevano benefici derivanti dalla esecuzione di un'ecografia di routine dopo 24 settimane in donne non selezionate e a basso rischio.
La medesima RS, aggiornata nel 2015 [3], include 13 studi controllati randomizzati (RCT), con una popolazione totale di 34.980 donne non selezionate o a basso rischio e ha realizzato due confronti:
- ecografia di routine dopo le 24 settimane rispetto a nessuna ecografia, ecografia selettiva (cioč su indicazione clinica) o ecografia con esito nascosto (12 RCT);
- ecografie seriali da 24 settimane per velocimetria Doppler e valutazione del liquido amniotico tramite AFI (amniotic fluid index) rispetto a ecografia selettiva (2 RCT).
Dal primo confronto non sono emerse differenze statisticamente significative negli esiti primari:
- tasso di tagli cesarei (TC): 6 studi, n =27.641; rischio relativo (RR): 1.03;intervallo di confidenza (IC) 95%: 0.92,1.15;
- induzione del parto: 6 studi, n =22.663; RR: 0.93; IC 95%: 0.81, 1.07;
- mortalitą perinatale: 8 studi, n =30.675; RR: 1.01; IC 95%: 0.67, 1.54;
- parto pretermine oltre le 37 settimane: 2 studi, n =17151; RR 0.96; IC 95%: 0.85, 1.08.
Non sono disponibili informazioni su altri esiti primari della RS (parto pretermine >34+0 settimane, sviluppo neurologico del bambino a 2 anni di etą, esiti psicologici materni), poichč nessuno degli studi inclusi li ha valutati.
Tra gli esiti secondari č stata rilevata - nelle donne del gruppo ecografia di routine - una diminuzione significativa di parti post termine (>42+0 settimane) (2 studi, n =17.151; RR: 0.69; IC 95%: 0.59, 0.81) e del tasso di natimortalitą (escluse le anomalie congenite) (2 studi, n =2.902; RR: 0.05; IC 95%: 0.00, 0.90). Non sono state rilevate differenze significative, invece, per tutti gli altri esiti secondari: ricoveri prenatali, ulteriori ecografie, giorni di ricoveri della madre, parto strumentale, taglio cesareo elettivo e taglio cesareo urgente, etą gestazionale al parto, peso alla nascita, Apgar score, necessitą di rianimazione neonatale, ricovero in terapia intensiva neonatale-TIN, emorragia ventricolare neonatale, natimortalitą non specificata, mortalitą neonatale o perinatale.
Dal secondo confronto, nel gruppo d'intervento si č osservato un incremento significativo di:
- neonati con peso superiore al 10° percentile: 1 studio, n =2834; RR: 1.36; IC 95%: 1.10, 1.68;
- neonati con peso superiore al 3° percentile: 1 studio, n =2834; RR: 1.66; IC 95%: 1.10, 2.51.
Nessuna differenza č stata osservata in tutti gli altri esiti considerati.
La RS conclude che l'indagine ecografica condotta nel terzo trimestre non offre benefici in esiti rilevanti relativi alla salute materna e feto-neonatale.
La LG Antenatal care [4] osserva che:
- non ci sono prove di efficacia a supporto dell'esecuzione di routine dell'ecografia dopo le 24+0 settimane e che, quindi, l'intervento non dovrebbe essere offerto;
- la stima ecografica del peso fetale, per il sospetto di feti grandi per l'etą gestazionale, non dovrebbe essere effettuata nella popolazione a basso rischio;
- l'eco Doppler di routine non dovrebbe essere eseguita nelle gravidanze a basso rischio;
- una sospetta mal presentazione dovrebbe essere confermata tramite valutazione ecografica;
- da 42 settimane, per le donne che rifiutano l'induzione, dovrebbe essere offerto un monitoraggio maggiormente intenso, consistente in: cardiotocografia almeno 2 volte/settimana e stima ecografica della tasca massima del liquido amniotico.
La LG di Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOCG) sul ritardo di crescita fetale [5] raccomanda:
- nei casi in cui la misurazione della distanza fondo-sinfisi pubica in centimetri corretta per etą gestazionale in settimane mostra una deviazione ≥3 cm oppure in presenza di un plateau nella misurazione fondo-sinfisi pubica: esame ecografico per la stima del peso fetale e valutazione del volume del liquido amniotico a etą gestazionale ≥26+0;
- nelle donne senza fattori di rischio per IUGR: non offrire una ecografia del 3° trimestre, nč profilo biofisico, biometria fetale, volume del liquido amniotico e Doppler dell'arteria ombelicale.
Bibliografia
1. ISS-SNLG. Gravidanza fisiologica. Roma: ISS, 2011. 40-2 [Testo integrale]
2. Bricker L, Neilson JP, Dowswell T. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks' gestation. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD001451 [Medline]
3. Bricker L, Medley N, Pratt JJ. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks' gestation. Cochrane Database Syst Rev 2015;6:CD001451 [Medline]
4. National Collaborating Centre forWomen's and Children's Health. Antenatal care. London: RCOG, (revised reprint) 2021 [Testo integrale]
5. Lausman A, Kingdom J; Maternal Fetal Medicine Committee, et al. Intrauterine growth restriction: screening, diagnosis, and management. J Obstet Gynaecol Can 2013;35:741-57 [Medline]