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Assistenza alla gravidanza a basso rischio

Chi deve fornire assistenza?

 
 

La linea guida Gravidanza fisiologica [1] raccomanda un modello assistenziale basato sulla presa in carico della donna in gravidanza da parte dell'ostetrica o di un team di ostetriche, integrato da una rete multidisciplinare di professionisti da coinvolgere quando appropriato. I valori di riferimento di questo modello assistenziale sono la considerazione di gravidanza e parto come eventi non patologici e il riconoscimento della competenza della donna a partorire anche in assenza di interventi medici di routine.

Le prove di efficacia a supporto di questa modalità assistenziale sono contenute in una revisione sistematica (RS) [2] che comprende 15 trials controllati randomizzati (RCT) (n =17674 donne), condotti in Australia, Canada, Irlanda, Regno Unito, all'interno quindi di sistemi di salute finanziati con fondi pubblici. La RS confronta i seguenti modelli:

 
 

La RS ha confrontato l'efficacia del modello di assistenza offerta dall'ostetrica (da sola o in team) con gli altri modelli e ha registrato tra gli esiti primari una minore frequenza di [2]:

Inoltre le donne assistite da una ostetrica hanno con più frequenza un parto spontaneo: 12 trials, n =16687; RR: 1.05; IC 95%: 1.03, 1.07.

Fra gli esiti secondari presi in considerazione è emerso che nel modello centrato sull'ostetrica si registrano meno frequentemente amniotomia (4 trials, n =3253; RR: 0.80; IC 95%: 0.66, 0.98), episiotomia (14 trials, n =17674; RR: 0.84; IC 95%: 0.77, 0.92), perdite fetali/morti neonatali prima di 24+0 settimane (11 trials, n =15645; RR: 0.81; IC 95%: 0.67, 0.98) e, invece, più frequentemente non ricorso ad analgesia/anestesia in travaglio (7 trials, n =10499; RR: 1.21; IC 95%: 1.06, 1.37), maggiore durata media del travaglio (3 trials, n =3328; differenza media in ore: 0.50; IC 95%: 0.27, 0.54) e maggiore probabilità di essere assistite alla nascita da una/un professionista conosciuta/o (7 trials, n =6917; RR: 7.04; IC 95%: 4.48, 11.08).
Nessuna differenza si registra in termini di percentuale di tagli cesarei, perineo intatto, ricoveri prenatali, emorragia preparto, induzione, utilizzo di ossitocina durante il parto, analgesia con oppioidi, avvio dell'allattamento al seno, basso peso alla nascita, punteggio di Apgar a 5 minuti ≤7, convulsioni neonatali, ricovero in terapia intensiva, durata media del ricovero.

I due esiti 'soddisfazione delle donne' e 'rapporto costo-efficacia' del modello centrato sull'ostetrica sono definiti e misurati in maniera diversa nei vari studi; questo non consente di fornire una stima sintetica dell'effetto. La sintesi narrativa riferisce che l'assistenza offerta dall'ostetrica risulta maggiormente gradita alle donne rispetto agli altri modelli e più economica, pur considerando che su questa ultima dimensione intervengono fattori specifici dei diversi sistemi sanitari.

La RS [2] conclude che il modello di assistenza alla gravidanza fisiologica offerta da una ostetrica conferisce rilevanti benefici in assenza di effetti avversi.

 

 

Una serie di quattro articoli e cinque commenti sul ruolo delle ostetriche, apparsa in Lancet in settembre 2014, ha posto l'accento sui bisogni delle donne in gravidanza, cercando di individuare le strategie migliori per offrire un'assistenza di qualità e identificare il contributo che può essere fornito dalle ostetriche a questo scopo [3-6]. In questi testi, l'assistenza viene valutata in termini di riduzione della mortalità e morbosità materna e neonatale, della natimortalità, del parto pretermine, degli interventi non necessari e di miglioramento della salute psicosociale e pubblica. Le conoscenze riportate mostrano che, per ottenere un'assistenza di qualità in gravidanza, è necessario un team multidisciplinare e una integrazione fra ospedale e territorio; l'ostetrica viene indicata come la figura centrale di questo approccio, in quanto può fornire un importante contributo all'educazione, informazione, promozione della salute, valutazione, screening, programmazione delle cure, promozione della nascita come evento fisiologico e prevenzione delle complicazioni in un contesto di cure rispettose, su misura, rivolte ai bisogni delle donne e finalizzate a rafforzarne la capacità di gestire la loro gravidanza (figura).

 
Figura. Schema organizzativo per una assistenza materna e neonatale di qualità (modificato da [3])
 
 

Utilizzando le conoscenze prodotte da 461 RS sono stati identificati 56 esiti materni e neonatali sui quali l'azione dell'ostetrica può avere un impatto. Su questa base, Renfrew e co-autrici sostengono la necessità di spostare l'attenzione dalla cura di una minoranza di madri e neonati patologici a una assistenza di qualità per tutte che includa prevenzione e sostegno e, quando necessario, il trattamento dei casi patologici grazie a un team multidisciplinare integrato fra ospedale e territorio [3].
Questo effetto è stato quantificato per 78 paesi con risorse scarse o intermedie ed elevata mortalità materna e neonatale: se le cure ostetriche fossero universalmente implementate si preverrebbero 82% delle morti materne e una quota simile di nati morti e morti neonatali [4]. Un effetto ancora maggiore si raggiungerebbe se alle cure ostetriche si affiancasse una adeguata educazione per una consapevole pianificazione delle nascite.

Il processo di espansione e qualificazione delle cure ostetriche nei paesi con risorse scarse o intermedie procede attraverso fasi non sincrone. Uno studio di quattro realtà (Burkina Faso, Cambogia, Indonesia e Marocco) ha mostrato che a una prima fase di espansione delle strutture sanitarie - che produce un immediato incremento dell'accesso ai servizi - segue la fase di formazione delle ostetriche e poi quella di riduzione o eliminazione delle barriere finanziare. Solo tardivamente si pone attenzione alla qualità dell'assistenza offerta e permane trascurabile o assente la considerazione della ipermedicalizzazione e delle cure rispettose centrate sui bisogni delle donne [5].

L'ultimo articolo della serie si focalizza sulla qualità delle cure riproduttive, materne e neonatali proponendo tre aree prioritarie di ricerca: come attrarre e mantenere ostetriche formate in aree remote e disagiate, come migliorare la valutazione della produttività delle ostetriche e, infine, come sviluppare strategie di contrasto alla progressiva commercializzazione dell'evento nascita per ostacolare le diseguaglianza emergenti [6], temi questi rilevanti e contingenti anche nei paesi occidentali con elevate risorse.

 

Bibliografia

1. ISS-SNLG. Gravidanza fisiologica. Roma: ISS, 2011. 40-2 [Testo completo]
2. Sandall J et al. Midwife-led continuity models versus other models ofcare for childbearing women. Cochrane Database Syst Rev 2015;9:CD004667 [Medline]
3. Renfrew MJ et al. Midwifery and quality care: findings from a new evidence-informed framework formaternal and newborn care. Lancet 2014;384:1129-45 [Medline]
4. Homer CS et al. The projected effect of scaling up midwifery. Lancet 2014;384:1146-57 [Medline]
5. Van Lerberghe W et al. Country experience with strengthening of healthsystems and deployment of midwives in countries with high maternal mortality. Lancet 2014;384:1215-25 [Medline]
6. ten Hoope-Bender P et al. Improvement of maternal and newborn health through midwifery. Lancet 2014;384:1226-35 [Medline]

 
 
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