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Alimentazione

 

Alimentazione complementare e allergie.

 
 

Dopo anni in cui i professionisti raccomandavano alle famiglie di ritardare l'introduzione dei cibi "allergizzanti" fornendo specifiche tempistiche e sequenze (ad esempio: prima l'albume, poi il tuorlo, i pomodori dopo i 9 mesi, il pesce dopo l'anno) [1] nella presunzione, non supportata da conoscenze, che questo potesse ridurre il rischio di allergie, la validità di queste pratiche è stata messa in dubbio [2]. Nel Regno Unito una coorte di 642 bambini è stata seguita in maniera prospettica dal momento del parto all'età di cinque anni e mezzo tramite l'uso di questionari (durante la gravidanza, a 8 settimane di vita e poi annualmente dal 1° al 5° anno di vita). Prick test ai più comuni allergeni venivano eseguiti sui genitori al momento dell'arruolamento e nel bambino a 5 anni di vita. L'introduzione dei derivati del latte avveniva in media a 6 mesi di vita (range 3-11), quella dell'uovo a otto mesi (range 4-11). La frequenza di wheezing (sibilo espiratorio predittore di asma in età successiva) era pari a 19%, atopia 17%, eczema 35%. Solo 30% dei bambini erano allattati in maniera esclusiva a 8 settimane. L'introduzione ritardata di singoli cibi risulta non essere associata a ridotta presenza di wheezing, atopia ed eczema; la ritardata introduzione di uovo si associa a maggior frequenza di eczema, ma non ad altri esiti [3]. Si è giunti così alla conclusione che procrastinare l'introduzione di cibi solidi non riduce il rischio di allergie.

La Società Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica (ESPGHAN) [4] e l'Autorità Europea per la Sicurezza Alimentare (EFSA) [5], sulla base di studi osservazionali [6,7], sono andate oltre, sostenendo che anticipare l'avvio dell'alimentazione complementare a 4-6 mesi di vita, durante la cosiddetta finestra di opportunità, si assocerebbe a un minore rischio di allergie alimentari, celiachia e diabete di tipo I. Queste raccomandazioni sono state amplificate da alcuni [8] e largamente criticate da altri [9]. I limiti della gran parte degli studi osservazionali su cui si basano le raccomandazioni dell'ESPGHAN sono:

 
  • definizione dell'esposizione: nella gran parte degli studi la definizione dell'allattamento al seno, fattore rilevante dell'associazione fra esposizione ai cibi e successiva patologia, è estremamente carente [10,11]. Non si specifica la tempistica né la modalità di allattamento, pur avendo a disposizione un modello teorico indicato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità per la definizione delle categorie (esclusivo, predominante, complementare, non allattamento) e per la modalità di classificazione (recall period di 24 ore e quattro domande con risposta sì-no) [12]. Negli studi osservazionali spesso non si specifica il tipo di allattamento, o si ricorre alla vaga categoria qualunque allattamento - any breastfeeding - come se il lattante che riceva solo una o due poppate al seno sia uguale, in termini di esposizione a un fattore protettivo, a un bambino allattato esclusivamente al seno per 6 mesi. Sappiamo dagli studi che così non è e che l'effetto protettivo dell'allattamento al seno è dose dipendente, massimo per l'allattamento esclusivo e crescente all'aumentare della durata dell'allattamento;
  • causalità inversa: l'associazione rilevata da alcuni studi osservazionali fra allattamento, ritardata introduzione dei cibi e manifestazioni allergiche [6,13,14], anziché essere causale, è più probabilmente dovuta a una modifica dell'esposizione in gruppi di bambini a rischio. Essendo diffusa a livello di popolazione la nozione che l'allattamento e l'introduzione ritardata di cibi allergizzanti riduce il rischio di allergia e, più in generale, di malattie autoimmuni, le madri di lattanti a rischio (ad esempio per familiarità allergica) possono decidere di allattarli più a lungo e di ritardare l'avvio dell'alimentazione complementare per proteggerli. La maggiore frequenza di allattamento e di ritardata introduzione di cibi nei bambini che poi svilupperanno allergia o altra patologia può quindi essere legata a una selezione che identifica i bambini a maggiore rischio [15]. Solo uno studio randomizzato, in cui l'esposizione viene assegnata in maniera casuale fra soggetti comparabili, può eliminare il rischio della causalità inversa.
 

Studi randomizzati hanno successivamente dimostrato che anticipare l'introduzione di cibi contenenti glutine e cibi potenzialmente allergizzanti nel periodo compreso fra 4 e 6 mesi, anche quando fatto mantenendo un allattamento al seno, non riduce il rischio di celiachia e allergie, né in bambini a rischio né nella popolazione generale [16-21]. Questo sapere non è però ancora diventato patrimonio diffuso fra i professionisti, anche a causa della scarsa chiarezza nella comunicazione dei risultati delle ricerche [22].

 
 
 

Bibliografia

1. Grimshaw KE, et al. Infant feeding and allergy prevention: a review of current knowledge and recommendations. A EuroPrevall state of the art paper. Allergy 2009;64:1407-16 [Medline]
2. Koplin JJ, Allen KJ. Optimal timing for solids introduction - why are the guidelines always changing? Clin Exp Allergy 2013;43:826-34 [Medline]
3. Zutavern A, et al. The introduction of solids in relation to asthma and eczema. Arch Dis Child 2004;89:303-8 [Medline]
4. Agostoni C, et al; ESPGHAN Committee on Nutrition. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:99-110 [Medline]
5. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies. Scientific opinion on the appropriate age for introduction of complementary feeding of infants. Parma Italy, 2009 [Testo integrale]
6. Zutavern A, et al. Timing of solid food introduction in relation to eczema, asthma, allergic rhinitis and food and inhalant sensitization at the age of 6 years: results from the prospective birth cohort study LISA. Pediatrics 2008;121:e44-52 [Medline]
7. Koplin JJ, et al. Can early introduction of egg prevent egg allergy in infants? A population-based study. J Allergy Clin Immunol 2010;126:807-13 [Medline]
8. Fewtrell M, et al. Six months of exclusive breast feeding: how good is the evidence?BMJ 2011 Jan 13;342:c5955 [Medline]
9. Cattaneo A, et al. ESPGHAN's 2008 recommendation for early introduction of complementary foods: how good is the evidence? Matern Child Nutr 2011;7:335-43 [Medline]
10. Binns CW, et al. Defining exclusive breastfeeding in Australia. J Paediatr Child Health 2009;45:174-80 [Medline]
11. Cattaneo A, et al. Are data on the prevalence and duration of breastfeeding reliable? The case of Italy. Acta Paediatr 2000;89:88-93 [Medline]
12. WHO. Division of Diarrhoeal and Acute Respiratory Disease Control.Indicators for assessing breastfeeding practices. Geneva: WHO, 1991 [Testo integrale]
13. Bergmann RL, et al. Breastfeeding duration is a risk factor for atopic eczema.Clin Exp Allergy 2002; 32:205-209 [Medline]
14. Sears MR, et al. Long-term relation between breastfeeding and development of atopy and asthma in children and young adults: a longitudinal study. Lancet 2002; 360:901-7 [Medline]
15. Marquis GS, et al. Association of breastfeeding and stunting in Peruvian toddlers: an example of reverse causality. Int J Epidemiol 1997;26:349-56 [Medline]
16. Vriezinga SL, et al. Randomized feeding intervention in infants at high risk for celiac disease. N Engl J Med 2014;371:1304-15 [Medline]
17. Du Toit G, Roberts G, Sayre PH, et al.; LEAP Study Team. Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N Engl J Med 2015;372:803-13 [Medline]
18. Palmer DJ, et al. Randomized controlled trial of early regular egg intake to prevent egg allergy. J Allergy Clin Immunol. 2016 Aug 20. pii: S0091-6749(16)30793-X [Medline]
19. Wei-Liang Tan J, et al.; Beating Egg Allergy Trial (BEAT) Study Group. A randomized trial of egg introduction from 4 months of age in infants at risk for egg allergy. J Allergy Clin Immunol 2016 Oct 11. pii: S0091-6749(16)31118-6 [Medline]
20. Bellach J, et al. Randomized placebo-controlled trial of hen's egg consumption for primary prevention in infants. J Allergy Clin Immunol 2016 Aug 12. pii:S0091-6749(16)30784-9 [Medline] 
21. Perkin MR, Logan K, Tseng A, et al; EAT Study Team. Randomized Trial of Introduction of Allergenic Foods in Breast-Fed Infants. N Engl J Med 2016;374:1733-43 [Medline]
22. Di Mario S, et al. Early or delayed introduction of food? Misunderstanding is in the air. J Allergy Clin Immunol 2016 [Accettato]



Data di pubblicazione: 05/12/2016

 
 
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