Come gestire una gravidanza complicata?

In caso di infezione da CItomegalovirus in gravidanza la gestione prenatale può avvalersi di amniocentesi per la diagnosi di infezione fetale, controlli ecografici seriati approfonditi ed eventuale risonanza magnetica per lo studio dell’encefalo fetale. La terapia antivirale materna è utilizzata per la prevenzione della trasmissione dell’infezione primaria contratta nella prima parte della gravidanza e per il trattamento dei feti con segni di infezione congenita. È raccomandata la ricerca di DNA virale su urine o saliva dei neonati entro le prime settimane di vita e l’eventuale terapia antivirale nei neonati sintomatici.

La gestione della gravidanza a rischio di trasmissione materno-fetale da Citomegalovirus (CMV) può avvalersi di:

• Diagnosi prenatale di infezione fetale mediante amniocentesi: ovvero identificazione di CMV DNA attraverso PCR (reazione a catena della polimerasi) su liquido amniotico. La tempistica di esecuzione dell’amniocentesi è importante per limitare i risultati falsamente negativi: deve essere eseguita dopo almeno 6-7 settimane dal momento presunto dell’infezione materna e non prima della 20ª settimana di gestazione [1-7]. In presenza di un intervallo di almeno 8 settimane dal momento della presunta infezione, è possibile eseguire l’amniocentesi anche prima di 20 settimane di gestazione [8]. La sensibilità della PCR su liquido amniotico è pari a 85-95%, mentre la specificità è 100%. Neonati con diagnosi di infezione congenita e risultato negativo dell’amniocentesi non mostrano sequele tardive, probabilmente perché l’infezione è stata trasmessa successivamente al primo trimestre di gestazione, quando la fase di maggiore vulnerabilità fetale è superata [5-6,9-10]
• Monitoraggio ecografico seriato per la ricerca di alterazioni fetali come ventricolomegalia, calcificazioni intracerebrali, sinechie intraventricolari, vasculopatia lenticolostriatale, cisti periventricolari, epatosplenomegalia, iperecogenicità intestinale, placentomegalia, idrope, ascite, versamento pleurico, edema cutaneo, alterazioni della crescita fetale e del liquido amniotico [4,6,11].
• Risonanza magnetica per lo studio dell’encefalo fetale nel terzo trimestre nei feti infetti. Ecografia e risonanza magnetica eseguite nel terzo trimestre nei feti infetti hanno dimostrato una sensibilità pari a 95% per l’identificazione di lesioni del sistema nervoso centrale. La presenza di anomalie cerebrali gravi si associa a una prognosi grave, mentre reperti extracerebrali isolati correlano a 30% di rischio di sequele. Il valore predittivo negativo combinato delle due indagini, eseguite attorno a 30 settimane, si attesta tra 95 e 100% per sequele moderate o gravi, con un rischio pari a 17% di sordità neurosensoriale unilaterale [5-6, 12-13].
• Terapia antivirale materna: in Italia è raccomandata nei casi di infezione primaria diagnosticata in epoca periconcezionale o nelle prime 24 settimane di gestazione, attraverso la somministrazione di valaciclovir nel dosaggio di 2 grammi ogni 6 ore (totale 8 g al giorno), con monitoraggio di emocromo e funzionalità epatica e renale della gestante ogni 14 giorni [14]. La somministrazione prosegue fino alla valutazione del risultato dell’amniocentesi e il trattamento può essere sospeso in seguito a negatività della PCR su liquido amniotico. Se la gestante non si sottopone ad amniocentesi la terapia è prevista fino alla 26^ settimana di gestazione, mentre viene protratto fino al termine di gestazione in presenza di segni di malattia fetale lieve/moderata correlabili a CMV [14].
• Controlli post-natali: ricerca del DNA di CMV con PCR su urine o saliva del neonato entro 2-3 settimane di vita e successivo follow-up clinico-strumentale nei casi di infezione congenita. Per i neonati con infezione congenita sintomatica dovrebbe essere considerato l’inizio del trattamento con valganciclovir o ganciclovir entro le prime 4 settimane di vita al fine di ridurre la progressione di ipoacusia neurosensoriale e migliorare gli esiti del neurosviluppo infantile a lungo termine [6,15-16].

Bibliografia:

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