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Estroprogestinici

Contraccezione ormonale, falsi miti e prove di efficacia

 

In breve:
le prove di efficacia non confermano alcun vantaggio nell'utilizzo di contraccettivi ormonali combinati (CHC) di "terza" generazione o ibridi rispetto all'assunzione di CHC di "seconda" generazione, in donne affette da irsutismo, iperandrogenismo, dislipidemie, sindrome dell'ovaio policistico (PCOS), età inferiore ai 25 anni;  per l'acne, evidenze di qualità moderata supporterebbero l'uso di drospirenone come progestinico. Nessun vantaggio dimostrato nemmeno per i cosiddetti "estrogeni naturali". I contraccettivi ormonali combinati di 2° generazione (etinilestradiolo + levonorgestrel) sono da considerare comunque di prima scelta per quanto attiene il rischio di tromboembolia venosa (TEV).


 

Acne: una revisione sistematica (RS) di trial randomizzati controllati (RCT)[1] ha valutato l'efficacia dei contraccettivi orali combinati (COC) nel trattamento dell'acne al volto confrontandola con placebo o altri trattamenti attivi. Sono stati analizzati 31 RCT per un totale di 12.579 pazienti e sono stati valutati COC a diversa composizione. Tutti sono risultati più efficaci rispetto a placebo o altri trattamenti nel ridurre le lesioni acneiche sia di tipo infiammatorio che non infiammatorio. I COC contenenti drospirenone potrebbero essere più efficaci di quelli contenenti nomegestrol acetato, ma meno efficaci rispetto al ciproterone acetato. I COC contenenti clormadinone acetato o ciproterone acetato potrebbero essere più efficaci nel migliorare l'acne dei preparati contenenti levonorgestrel. Poiché i trial esaminati hanno utilizzato criteri disomogenei per la valutazione della severità dell'acne (numero di lesioni infiammatorie e non infiammatorie, papule e comedoni chiusi, pelle pulita, miglioramento dell'acne), sono necessari ulteriori studi di qualità per confermare il dato.
Non ci sono invece prove che le condizioni di irsutismo/iperandrogenismo/ipercolesterolemia migliorino con l'utilizzo di COC. [2]

 

Sindrome dell'ovaio policistico (PCOS): la linea guida RCOG sull'argomento definisce i criteri diagnostici di questa patologia ma non cita i CHC come opzione terapeutica. [3]
Una successiva revisione narrativa [4], invece, valuta l'efficacia della contraccezione ormonale come opzione terapeutica a disposizione dei professionisti per il trattamento di alcuni sintomi correlati a PCOS: acne, irsutismo e irregolarità mestruali. La revisione riporta un miglioramento del profilo lipidico in caso di assunzione di preparati contenenti drospirenone - in associazione con 20 o 30 mcgr di EE - versus clormadinone come progestinico; il significato clinico di questo effetto è, però, irrilevante. Di conseguenza, anche per questa condizione clinica la scelta del tipo di contraccettivo può ricadere su quello con miglior profilo di rischio cardiovascolare (EE + levonorgestrel).

 

Età inferiore a 25 anni: la linea guida Faculty of sexual & reproductive healthcare-FSRH Contraceptive Choices for Young People[5] rileva che il tasso di gravidanze indesiderate nella popolazione più giovane sia alto nonostante la grande disponibilità di sistemi contraccettivi, condizionato da irregolarità nell'assunzione e discontinuità nell'utilizzo; viene quindi suggerito di orientare il colloquio contraccettivo sottolineando i benefici dei LARC (sistemi reversibili a lunga durata d'azione come spirale, impianto e iniezione periodica). Se la scelta ricade sui CHC è importante garantire accessi di follow up precoci, entro tre mesi dall'inizio e comunque in caso di comparsa di effetti indesiderati, per rassicurazione ed eventuale correzione della strategia contraccettiva. Nel counselling è importante sottolineare che non vi sono prove a sostegno di aumento di peso (o di diminuita fertilità dopo sospensione) correlato all'assunzione di CHC e che acne e dismenorrea primitiva migliorano con l'utilizzo della contraccezione ormonale.
È essenziale informare le giovani donne che la contraccezione ormonale non protegge dalle malattie a trasmissione sessuale. Per quanto riguarda la tromboembolia venosa (TEV) questa ha una incidenza, nelle donne giovani, molto bassa. In merito al profilo di rischio dei diversi progestinici, la linea guida [5] riporta studi che rilevano un aumento di rischio di TEV correlato a desogestrel, ciproterone e gestodene, mentre l'analisi per drospirenone è ancora incerta.
Infine, una RS [6] di cinque RCT ha esaminato il rischio di fallimento contraccettivo e di sospensione di utilizzo per diverse combinazioni di CHC o di IUS/IUD (intrauterine system/intrauterine device) nei primi 12 mesi di utilizzo su 1503 donne di età inferiore a 25 anni; le prove disponibili, giudicate di qualità da bassa a moderata, non consentono, per il momento, di raggiungere alcuna conclusione.

 

 

ESTRADIOLO VALERATO + DIENOGEST. Commercializzata in Italia a partire dal 2009, l'associazione ormonale viene pubblicizzata come "naturale" o "biologica", in riferimento alla struttura biochimica dell'estrogeno contenuto.
La linea guida FSRH Combined Hormonal Contraceptive [7] sottolinea che il teorico miglioramento del profilo di sicurezza riguardante rischi trombotici e metabolici, ipotizzati per questo tipo di contraccettivo, non è stato confermato dalle prove disponibili; alcune limitate evidenze indicano che essi siano sicuri ed efficaci , ma i vantaggi rispetto ai CHC contenenti EE (etinilestradiolo) non sono al momento confermati da prove di efficacia.

L'incidenza di eventi avversi di tipo cardiovascolare (TEV e tromboembolia arteriosa) per le donne che assumono un contraccettivo orale contenente estradiolo valerato + dienogest rispetto alle utilizzatrici di altri COC è stata valutata anche da uno studio di cosiddetta vita reale, sponsorizzato dall'azienda farmaceutica produttrice [8]. La frequenza degli eventi avversi citati non presenta, in termini relativi, una riduzione statisticamente significativa per le utilizzatrici di questa associazione di ormoni rispetto alle utilizzatrici di altre combinazioni. Di conseguenza, l'apporto di questo studio alla pratica clinica non consente di poter modificare il profilo di sicurezza dell'associazione estradiolo valerato+dienogest.

Altri studi di tipo osservazionale hanno valutato l'influenza di contraccettivi a base di estradiolo valerato sul dosaggio di alcuni markers considerati dagli autori potenzialmente significativi sul metabolismo glucidico, lipidico o coagulativo; tuttavia non c'è associazione tra questi markers e gli esiti sulla salute. [9]

Non sono disponibili altre informazioni derivanti da studi di qualità su questo composto nonostante il prodotto sia in commercio da anni.

 

Bibliografia

1. Arowojolu AO, et al. Combined oral contraceptive pills for treatment of acne. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 7. Art. No.: CD004425.  [Medline]
2. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. UK medical eligibility criteria for contraceptive use. UKMEC 2016 [Testo integrale] 
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Long-term consequences of polycystic ovary syndrome. Green-top Guideline No. 33 November 2014. [Testo integrale]
4. Saleem F, Rizvi SW. New therapeutic approaches in obesity and metabolic syndrome associated with polycystic ovary syndrome. Cureus 2017;9:e1844. [Medline]
5. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare (FSRH). Contraceptive choices for young people. Regno Unito, marzo 2010. [Testo integrale]
6. Krashin J, et al. Hormonal and intrauterine methods for contraception for women aged 25 years and younger. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 8. Art. No.: CD009805.  [Medline]
7. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH). Combined Hormonal Contraception. Regno Unito, gennaio 2019 (emendato luglio 2019). [Testo integrale]
8. Dinger J et al. Impact of estrogen type on cardiovascular safety of combined oral contraceptives. Contraception 2016;94:328-39. [Medline]
9. Lete I et al. Haemostatic and metabolic impact of estradiol pills and drospirenone containing ethinylestradiol pills vs. levonorgestrel-containing ethinylestradiol pills: a literature review. Eur J Contracept Reprod Health Care 2015;20:329-43 [Medline]





Data di pubblicazione: 18.06.2020

 
 
  1. SaperiDoc
Direzione generale cura della persona, salute e welfare
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