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Circoncisione

HIV e revisioni sistematiche

In una metanalisi di 15 studi (4 studi randomizzati controllati - RCT e 11 coorti prospettiche) la stima aggiustata di rischio di infezione da HIV in uomini sieronegativi circoncisi che hanno rapporti con donne sieropositive è risultata pari a RR: 0.30 (intervallo di confidenza al 95% - IC95%: 0.24, 0.38). In questa metanalisi non si osserva nessuna differenza nel rischio di acquisire HIV in donne sieronegative in base allo stato di circoncisione degli uomini: RR aggiustato: 0.68; IC95%: 0.40, 1.15 [1].

Una successiva metanalisi, che aveva l'obiettivo di stimare il rischio relativo di HIV in uomini indipendentemente dal loro orientamento sessuale, ha selezionato 49 studi pubblicati fra il 1988 e il 2016, per un totale di 198.125 partecipanti [2]. Il RR di sviluppare una infezione da HIV negli uomini circoncisi è pari a 0.58 (IC95%: 0.48, 0.70), ed è simile nei vari tipi di studi:

  • RCTs: RR 0.44 (IC95%: 0.33, 0.60) 
  • coorti prospettive: RR 0.50 (IC95%: 0.33, 0.76) 
  • studi di coorte retrospettivi o studi trasversali: RR 0.59 (IC95%: 0.47, 0.74)
  • studi caso-controllo: RR 0.85 (IC95%: 0.42, 1.70).


La stima della forza dell'associazione è maggiore per gli uomini circoncisi che si definiscono eterosessuali:

  • omosessuali: RR 0.80 (IC95%: 0.69, 0.92) 
  • eterosessuali: RR 0.28 (IC95%: 0.14, 0.59).


La metanalisi è caratterizzata da elevata eterogeneità, probabilmente legata alla modalità di conduzione dei trial: in 14 studi la circoncisione era verificata, nel resto dei casi era auto-riferita o, più raramente, riportata dal medico.
In questo studio la circoncisione appare protettiva anche nei confronti delle seguenti infezioni sessualmente trasmesse (STIs):

  • ulcere genitali: RR 0.78 (IC95%: 0.70, 0.88)
  • HSV: RR 0.86 (IC95%: 0.76, 0.97).

Rispetto a sifilide, gonorrea e clamidia l'effetto protettivo della circoncisione è più incerto. 
Nel timore che la circoncisione slatentizzi comportamenti sessuali a maggior rischio (risk compensation), la metanalisi ha anche valutato l'uso del condom e lo stato di circoncisione: non c'è nessuna evidenza di associazione fra circoncisione e minore utilizzo del preservativo (29.118 partecipanti; RR: 0.97; IC95%: 0.93, 1.01). Gli autori raccomandano, in caso di circoncisione, di far comprendere al paziente l'importanza di attendere la guarigione completa della ferita prima della ripresa dell'attività sessuale [2]. 

Una ulteriore metanalisi di 67 pubblicazioni da 62 studi (33 solo su HIV, 17 solo su STIs e 12 da entrambi) si è concentrata esclusivamente sull'associazione fra circoncisione e rischio di HIV e STIs in omosessuali maschi in paesi a medie e scarse risorse [3]. Lo studio ha rilevato che, a partire dal 2011, l'accumularsi di osservazioni ha permesso di rilevare un effetto della circoncisione, seppure più contenuto, anche nel ridurre l'incidenza di HIV fra omosessuali (riduzione assoluta: 23%; IC95%: 11%, 33%) e di alcune specifiche STIs, come HSV e HPV penieno.

Più recentemente una RS ha valutato l'effetto della circoncisione rispetto all'incidenza di STIs e HIV in donne sieronegative che hanno rapporti con uomini sieropositivi circoncisi [4]. La RS ha identificato 60 studi in lingua inglese pubblicati sia in riviste peer reviewed che in letteratura grigia fino al 2016. Rispetto agli esiti le prove di efficacia sono state così classificate:

  • elevata coerenza, se i risultati si basavano su:

      - 2 o più stime puntuali provenienti da RCT coerenti nella direzione e significatività, o 
      - 4 o più studi con almeno 75% delle stime puntuali coerenti per direzione ed effetto, basati almeno per 2/3 su RCT, o
      - 3 studi con stime puntuali tutte coerenti nella direzione e significatività

  • intermedia coerenza, se i risultati si basano su:

      - almeno 3 studi con almeno 67% delle stime puntuali coerenti per direzione ed effetto, inclusi i 2 studi con più elevato punteggio di qualità, lo studio con più ampio campione, e ogni RCT (o 67% dei RCT se ce ne sono tre o più)

  • scarsa coerenza, se i risultati si basano su almeno tre studi che non soddisfano i suddetti criteri
  • coerenza indeterminata, se i risultati si basano su meno di tre stime puntuali.


La revisione ha trovato un'elevata coerenza fra le stime dell'associazione fra circoncisione maschile e ridotto rischio di tumore della cervice uterina, displasia della cervice uterina, infezione nelle donne da HSV2, clamidia e sifilide.
Coerenza intermedia, invece, risulta per le stime di associazione fra circoncisione e infezione femminile da HPV. Bassa coerenza, infine, per quelle di associazione con la prevenzione dell'infezione da HIV nelle donne [4].

Infine, lo stesso gruppo di autori di questa RS ha anche valutato la conoscenza su e il gradimento da parte delle donne della circoncisione maschile [5]. La revisione ha individuato 38 articoli: 32 limitati a valutare la conoscenza delle donne, 7 la soddisfazione sessuale e 4 il funzionamento sessuale. Per la conoscenza, gran parte degli studi erano eseguiti in Africa sub Sahariana, ma anche in Canada, Giamaica e Papua Nuova Guinea. Si tratta di studi trasversali e survey di bassa qualità (piccoli campioni, non rappresentativi, non random, in cui le domande utilizzate erano ambigue ed eterogenee, possibili bias di selezione). Le donne risultano essere a conoscenza dell'effetto della circoncisione maschile sull'acquisizione dell'HIV e delle STIs negli uomini, del fatto che la protezione conferita sia parziale, della mancanza di effetto rispetto alla prevenzione di HIV nelle donne; ma il range della percentuale di risposte corrette è estremamente ampio, anche se in generale le madri di bambini circoncisi hanno maggiori conoscenze delle madri di bambini non circoncisi. Diversi studi, in particolare 7 survey, concordano nel rilevare una associazione fra circoncisione maschile e soddisfazione sessuale delle donne. Questi risultati sono apparentemente contraddetti da studi condotti in Danimarca e Canada in cui le donne sono però arruolate tramite una rivista anti-circoncisione con un evidente bias di selezione. Per quanto riguarda il funzionamento sessuale (facilità orgasmo, lubrificazione, ecc.) i risultati sono contrastanti e solo in uno studio viene fornita una misura di associazione, che deporrebbe per un aumento dei problemi di funzionamento sessuale nelle donne con partner circoncisi, ma anche in questo caso lo studio di riferimento è quello danese caratterizzata dal bias di selezione sopra descritto.

 
 


Data di pubblicazione: 31.05.2019

 
 
  1. SaperiDoc
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