In breve
Durante la pandemia del 2009 l'influenza da virus A/H1N1 ha mostrato maggiori rischi di evoluzione in malattia grave nelle donne in gravidanza, specialmente in presenza di patologie croniche sottostanti.

I primi casi dell'ultima pandemia di influenza A/H1N1 segnalati negli Stati Uniti risalgono ad aprile 2009. I dati raccolti dal sistema di sorveglianza statunitense Centers for disease control and prevention (CDC) tra aprile e agosto 2009 hanno mostrato gli effetti allarmanti della malattia in gravidanza [1]: 788 sono stati i casi di infezione in gravidanza clinicamente osservata o confermata tramite esami di laboratorio (test rapido molecolare, PCR o coltura virale), 65.9% delle donne infette (509/772 esiti noti) sono state ricoverate in ospedale; tra queste 24.7% (115/465 esiti noti) in unità di terapia intensiva (UTI) e 4.3% (30/692 esito noto) sono decedute. Le condizioni di salute sottostanti erano note in circa la metà del campione iniziale (55.5%, 432/778) e 49.3% di queste (213/432) presentavano almeno una patologia cronica tra cui asma (22.9%), obesità (13.0%) e diabete (6.7%). La presenza di comorbosità era maggiore tra le donne ricoverate in UTI (65.8%) e tra quelle decedute (78.3%), in particolare 10 delle 30 donne decedute erano affette da asma. Gli autori riportano che a dicembre 2009 il totale delle donne in gravidanza ricoverate in UTI e di quelle decedute era pressoché raddoppiato, raggiungendo rispettivamente 280 e 56 casi. Relativamente agli esiti di gravidanza, i dati riportati in questo studio sono molto limitati perché noti solamente in un quarto del campione iniziale (25.4%, 200/778); in questi è riportata una frequenza di parti pretermine - prima della 37^ settimana - pari a 30.2% (51/169 nati vivi con epoca gestazionale nota), ovvero molto maggiore rispetto all'incidenza di prematurità osservata nella popolazione gravida generale 2 anni prima (12.7% nel 2007) [2]. Per 75.6% delle donne (588/778) era nota l'informazione relativa al trattamento antivirale, che era stato eseguito in 86.6% dei casi (509/588), di cui 57.0% (219/384 casi con tempistica nota) lo aveva iniziato precocemente, entro 2 giorni dall'inizio della sintomatologia. Non aver eseguito terapia rispetto all'assunzione iniziata precocemente non era un fattore di rischio per ricovero ospedaliero (rischio relativo, RR: 0.8; intervallo di confidenza al 95%, IC 95%: 0.7, 1.0; n=297), tuttavia risultava associata ad aumentato rischio di ricovero in UTI (RR: 3.7; IC 95%: 1.9, 7.2; n=181) e di morte (RR: 13.8, IC 95%:1.6,115.7; n=270) [1]. I risultati riportati sono limitati da ampia imprecisione dovuta all'alta percentuale di dati mancanti rispetto all'anamnesi e al follow up delle donne segnalate.
Per colmare almeno in parte tali mancanze, uno studio multicentrico retrospettivo, basato su registri di nascita di 5 stati americani e registri di sorveglianza CDC su influenza H1N1, ha analizzato i dati di 490 neonati da gravidanze singole di donne che nel corso dell'anno 2009 avevano avuto influenza H1N1 [3]. Lo studio ha confrontato gli esiti neonatali di queste gravidanze con quelli di due gruppi distinti, entrambi retrospettivamente scelti in maniera casuale: il primo costituito da 1451 nati nello stesso anno da donne che non avevano ricevuto diagnosi di influenza H1N1 e il secondo di 1449 nati dell'anno precedente (per evitare il rischio di considerare tra i controlli casi di infezioni non diagnosticate). Gli esiti avversi neonatali sono stati osservati più frequentemente nei nati da donne con influenza rispetto ai due gruppi di confronto. In particolare:

Una revisione sistematica del 2011 sui rischi della pandemia influenzale H1N1 del 2009 in gravidanza ha identificato 120 pubblicazioni (studi caso-controllo, studi di coorte, case reports, lettere e editoriali su riviste mediche) per un campione totale di 3.110 donne infette in gravidanza in 29 Paesi di 4 continenti (America, Asia, Africa, Europa) [4]. La revisione non esegue una vera metanalisi degli studi, ma una analisi descrittiva aggregata dei dati e rileva che 52.3% (1625/3110) delle donne vengono ricoverate, di cui 23.3% (378/1625) in UTI e 8% (130/1625) sono quelle decedute. Gli autori osservano che le donne in gravidanza erano maggiormente rappresentate all'interno della popolazione adulta ricoverata in ospedale (6.3%, 835/13322) o in UTI (5.9%, 236/3989) o deceduta (5.7%, 188/3295) per malattia influenzale, rispetto alla prevalenza stimata nella popolazione generale (1% in Stati Uniti e Australia). Tra le donne con malattia grave, 30.3% dei casi presentavano preesistenti fattori di rischio o comorbosità, prima fra tutti l'asma, seguita da diabete mellito e obesità. Gli autori della revisione riportano i rischi calcolati nei singoli studi rispetto ad esiti specifici: per quanto riguarda il rischio di ricovero ospedaliero, 3 studi retrospettivi citati [5-7] sono concordi nell'individuare un aumentato rischio in gravidanza rispetto alla popolazione generale (RR 4.3, IC95%: 2.3, 7.8 e RR: 5.2, IC95%: 4.6, 5.8) e a quella in età fertile (studio retrospettivo, tasso di ricovero per H1N1 nelle donne gravide pari a 55.3/100.000 donne; IC95%: 42.5, 70.8, vs tasso di ricovero fra donne in età fertile 7.7/100.000; IC95%: 6.4, 9.1), mentre risultati discordanti sono riportati rispetto al rischio di ricovero in UTI (n=7 studi; in quattro il rischio risulta aumentato e in tre no) e al rischio di morte (n=8 studi, soltanto in uno il rischio risulta aumentato). Per quanto riguarda l'efficacia della terapia antivirale tutti gli studi inclusi (n=5) sono concordi nell'affermare che riduce il rischio di malattia grave, mentre rispetto al rischio di prematurità i dati riportati sono estremamente scarsi a causa delle alte percentuali di esiti non noti.
Una successiva RS valuta gli esiti di gravidanza in seguito a infezione A/H1N1 includendo 8 studi di coorte retrospettivi e 2 studi caso-controllo, ottenendo un campione totale di 2.159 donne con influenza e 400.193 controlli [8]. La metanalisi non rileva significative differenze nel rischio di parto pretermine (RR: 1.45; IC95%: 0.96, 2.18; I²=89%, campione non specificato), mentre il rischio di basso peso alla nascita (RR: 1.71; IC95%: 1.03, 2.84; I²=89%; 3 studi; n= 412.832) e di morte intrauterina (RR: 2.36, IC95%: 1.05, 5.31; I²=26%; 4 studi; n=2.436) risultano aumentati in maniera statisticamente significativa. L'elevata eterogeneità delle stime relative al parto pretermine e basso peso alla nascita, probabilmente legata ai diversi disegni di studio, suggerisce una certa cautela nell'interpretazione dei risultati.
Dati italiani di sorveglianza della mortalità materna, relativamente al periodo 2013-2017 (97 decessi totali di morti materne per tutte le cause) pubblicati dall'Istituto Superiore di Sanità, identificano 9 casi di morti materne indirette (non dovute a cause ostetriche dirette) da sepsi, di cui 5 ascrivibili a influenza H1N1 in donne non vaccinate, la cui criticità è stata correlata al ritardo nella diagnosi [9].