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Influenza in gravidanza

 

Influenza suina A/H1N1: la pandemia del 2009

 

In breve
Durante la pandemia del 2009 l'influenza da virus A/H1N1 ha mostrato maggiori rischi di evoluzione in malattia grave nelle donne in gravidanza, specialmente in presenza di patologie croniche sottostanti.


 

I primi casi dell'ultima pandemia di influenza A/H1N1 segnalati negli Stati Uniti risalgono ad aprile 2009. I dati raccolti dal sistema di sorveglianza statunitense Centers for disease control and prevention (CDC) tra aprile e agosto 2009 hanno mostrato effetti allarmanti della malattia in gravidanza [1]: 788 casi registrati di infezione in gravidanza clinicamente osservata o confermata tramite esami di laboratorio (test rapido molecolare, PCR o coltura virale), 509 donne infette ricoverate in ospedale (65.9% di 772 esiti noti), 115 ricoverate in unitÓ di terapia intensiva (UTI) (24.7% di 465 esiti noti)  e 30 decedute (4.3% di 692 esiti noti). Le condizioni di salute sottostanti erano note solo in 55.5% del campione iniziale (432/778) e 49.3% di queste (213/432) presentavano almeno una patologia cronica, tra cui asma (22.9%), obesitÓ (13.0%) e diabete (6.7%). La presenza di comorbositÓ era maggiore nelle donne ricoverate in UTI (65.8%) e in quelle decedute (78.3%), in particolare 1/3 di queste ultime erano affette da asma. A dicembre 2009 il totale delle donne in gravidanza ricoverate in UTI e di quelle decedute era pressochÚ raddoppiato, raggiungendo rispettivamente 280 e 56 casi in totale. Relativamente agli esiti di gravidanza, i dati riportati da questo studio sono molto limitati perchÚ noti solamente in 25.4% del campione iniziale (200/778): Ŕ riportata una frequenza di parti pretermine pari a 30.2% (51/169 nati vivi con epoca gestazionale nota), molto maggiore rispetto all'incidenza  annuale di prematuritÓ osservata 2 anni prima (12.7% nel 2007) [2]. Relativamente al trattamento antivirale, l'informazione Ŕ nota in 75.6% delle donne (588/778): 86.6% dei casi aveva assunto terapia (509/588), 57.0% delle donne (219/384 casi con tempistica nota) l'aveva iniziata precocemente, ovvero entro 2 giorni dall'esordio della sintomatologia. L'assenza di terapia rispetto all'assunzione precoce Ŕ risultata associata ad aumentato rischio di ricovero in UTI (rischio relativo, RR: 3.7; intervallo di confidenza, IC 95%: 1.9, 7.2; n=181) e di morte (RR: 13.8, IC 95%:1.6, 115.7; n=270), mentre non si Ŕ dimostrata un fattore di rischio per ricovero ospedaliero (RR: 0.8; IC 95%: 0.7, 1.0; n=297) [1]. I risultati riportati sono limitati da ampia imprecisione dovuta all'alta percentuale di dati mancanti rispetto all'anamnesi e al follow up delle donne incluse.

Uno studio multicentrico retrospettivo, basato su registri di nascita di 5 stati americani e registri di sorveglianza CDC su influenza H1N1, ha analizzato i dati di 490 neonati da gravidanze singole di donne che nel corso dell'anno 2009 avevano avuto influenza H1N1 [3]. Lo studio ha confrontato gli esiti neonatali di queste gravidanze con due gruppi di controllo distinti, retrospettivamente scelti in maniera casuale: il primo costituito da 1451 nati nello stesso anno da donne senza diagnosi di influenza H1N1 e il secondo da 1449 nati dell'anno precedente, al fine di evitare casi di infezioni non diagnosticate. Gli esiti avversi neonatali sono stati osservati pi¨ frequentemente nei nati da donne con influenza rispetto ai due gruppi di confronto. In particolare sono stati valutati gli esiti stratificando la gravitÓ di malattia nelle donne non ricoverate, donne ricoverate in ospedale e donne ricoverate in UTI:

  • prematuritÓ: rischio aumentato nelle donne con influenza rispetto alle non infette dello stesso periodo (rischio relativo aggiustato, aRR: 1.7; IC 95%: 1.3, 2.2) e dell'anno precedente (aRR: 1.4; IC 95%: 1.1, 1.9). Stratificando in base alla gravitÓ della malattia influenzale, il rischio si mantiene significativamente aumentato solo nelle donne ricoverate in UTI (aRR: 3.9; IC 95%: 2.7, 5.6 e aRR: 3.6; IC 95%: 2.4, 5.2 rispetto ai due gruppi di confronto);
  • basso peso alla nascita (minore di 2500 g): rischio aumentato nei nati da donne con influenza rispetto ai nati da donne non infette dello stesso periodo (aRR: 1.8; IC 95%: 1.2, 2.6) ma non in maniera statisticamente significativa rispetto alle donne dell'anno precedente (aRR: 1.2; IC 95%: 0.9, 1.7). Stratificando per gravitÓ della malattia, il rischio calcolato si mantiene significativamente aumentato nelle donne ricoverate in UTI (aRR: 4.6; IC 95%: 2.9, 7.5 e aRR: 3.6; IC 95%: 2.2, 5.7 rispetto ai due gruppi di confronto);
  • basso indice di Apgar (minore di 7): rischio aumentato nei nati da donne con influenza rispetto ai nati da donne non infette dello stesso periodo (aRR: 4.0; IC 95%: 2.1, 7.6) e dell'anno precedente (aRR: 2.3; IC 95%: 1.3, 3.9). Stratificando per gravitÓ della malattia, il rischio calcolato si mantiene significativamente aumentato nelle donne ricoverate in UTI (aRR: 8.7; IC 95%: 3.6, 21.2 e aRR: 5.4; IC 95%: 2.4, 12.5 rispetto ai due gruppi di confronto).

Una revisione sistematica (RS) del 2011 sui rischi della pandemia influenzale H1N1 del 2009 in gravidanza ha identificato 120 pubblicazioni (studi caso-controllo, studi di coorte, case reports, lettere e editoriali su riviste mediche) per un campione totale di 3.110 donne infette in gravidanza in 29 Paesi di 4 continenti (America, Asia, Africa, Europa) [4]. La RS non esegue una metanalisi degli studi, ma una analisi descrittiva aggregata dei dati e ha rilevato che 52.3% delle donne con influenza sono state ricoverate (1625/3110): 23.3% di queste ricoverate in UTI (378/1625)  e 8% decedute (130/1625). Gli autori osservano che le donne in gravidanza rappresentavano una percentuale maggiore all'interno della popolazione adulta ricoverata in ospedale (6.3%, 835/13322), ricoverata in UTI (5.9%, 236/3989) e deceduta (5.7%, 188/3295) rispetto alla prevalenza stimata della donne in gravidanza nella popolazione generale (1% in Stati Uniti e Australia). Tra le donne con malattia grave, 30.3% dei casi presentavano preesistenti fattori di rischio o comorbositÓ, primo fra tutti asma, seguito da diabete mellito e obesitÓ. Gli autori della revisione riportano i rischi calcolati nei singoli studi rispetto ad esiti specifici: per quanto riguarda il rischio di ricovero ospedaliero, 3 studi retrospettivi citati [5-7] sono concordi nell'individuare un aumentato rischio in gravidanza rispetto alla popolazione generale (RR 4.3, IC95%: 2.3, 7.8 e RR: 5.2, IC95%: 4.6, 5.8) e a quella in etÓ fertile (studio retrospettivo, tasso di ricovero per H1N1 nelle donne gravide pari a 55.3/100.000 donne; IC95%: 42.5, 70.8 vs tasso di ricovero fra donne in etÓ fertile 7.7/100.000; IC95%: 6.4, 9.1), mentre risultati discordanti sono riportati rispetto al rischio di ricovero in UTI (n=7 studi; in quattro il rischio risulta aumentato e in tre no) e al rischio di morte (n=8 studi, soltanto in uno il rischio risulta aumentato). Per quanto riguarda l'efficacia della terapia antivirale tutti gli studi inclusi (n=5) sono concordi nell'affermare che riduce il rischio di malattia grave, mentre rispetto al rischio di prematuritÓ i dati riportati sono estremamente scarsi a causa delle alte percentuali di esiti non noti.
Una successiva RS valuta gli esiti di gravidanza in seguito a infezione A/H1N1 includendo 8 studi di coorte retrospettivi e 2 studi caso-controllo, ottenendo un campione totale di 2159 donne con influenza e 400193 controlli [8]. La metanalisi non rileva significative differenze nel rischio di parto pretermine (RR: 1.45; IC95%: 0.96, 2.18; I▓=89%, campione non specificato), mentre il rischio di basso peso alla nascita (RR: 1.71; IC95%: 1.03, 2.84; I▓=89%; 3 studi; n= 412.832) e di morte intrauterina (RR: 2.36, IC95%: 1.05, 5.31; I▓=26%; 4 studi; n=2.436) risultano aumentati in maniera statisticamente significativa. L'elevata eterogeneitÓ delle stime relative al parto pretermine e basso peso alla nascita, probabilmente legata ai diversi disegni di studio, suggerisce una certa cautela nell'interpretazione dei risultati.
Dati italiani di sorveglianza della mortalitÓ materna, pubblicati dall'Istituto Superiore di SanitÓ, riportano 97 decessi totali nel periodo 2013-2017, identificando 9 casi di morti materne indirette (non dovute a cause ostetriche dirette) da sepsi, di cui 5 ascrivibili a influenza H1N1 in donne non vaccinate, la cui criticitÓ Ŕ stata correlata al ritardo nella diagnosi [9].

 

Bibliografia

1. Siston AM et al. Pandemic 2009 influenza A(H1N1) virus illness among pregnant women in the United States. JAMA 2010;303:1517-25 [Medline]
2. Martin JA et al. Births: final data for 2007. Natl Vital Stat Rep 2010;58:1-85 [Testo integrale]
3. Newsome K et al. Outcomes of infants born to women with influenza A(H1N1). Birth Defects Res 2019;111:88-95 [Medline]
4. Mosby LG et al. 2009 pandemic influenza A (H1N1) in pregnancy: a systematic review of the literature. Am J Obstet Gynecol. 2011;205:10-8 [Medline]
5. Jamieson DJ et al. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet 2009;374:451-8 [Medline]
6. Kelly H et al. Quantifying the risk of pandemic influenza in pregnancy and indigenous people in Australia in 2009. Euro Surveill 2009;14 [Medline]
7. Creanga AA et al. Severity of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in pregnant women. Obstet Gynecol 2010;115:717-26 [Medline]
8. He J et al. A systematic review and meta-analysis of influenza a virus infection during pregnancy associated with an increased risk for stillbirth and low birth weight. Kidney Blood Press Res 2017;42:232-43 [Medline]
9. Italian Obstetric Surveillance System. Primo rapporto ItOSS sorveglianza della mortalitÓ materna, Roma 2019  [Testo integrale]

Data di pubblicazione: 04.01.2020

 
 
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