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Influenza in gravidanza

 

I farmaci antivirali sono raccomandati in gravidanza?

 

In breve
Attualmente l'indicazione all'utilizzo di terapia antivirale nelle donne in gravidanza con sintomatologia influenzale è raccomandata nelle sole linee guida nord-americane, mentre non è riportata indicazione nelle linee guida di altri paesi né da parte dell'Organizzazione Mondiale della Sanità.


 

Nel 2018 American College of Obstetrician and Gynaecologists (ACOG) [1], con l'approvazione di Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), ha raccomandato l'utilizzo di farmaci antivirali inibitori delle neuroaminidasi (NAI, neuraminidase inhibitors) nelle donne in gravidanza con malattia influenzale, alle seguenti posologie:

  • oseltamivir per via orale 75 mg due volte al giorno per 5 giorni;
  • in alternativa, zanamivir per via inalatoria 10 mg due volte al giorno per 5 giorni;
  • nei casi più gravi, peramivir per via endovenosa (non disponibile in Italia).
 

La metanalisi evidenzia l'efficacia dei NAI iniziati entro 48 ore dall'insorgenza della sintomatologia nel ridurre gli esiti avversi (mortalità, malattia grave e polmonite) sia nella popolazione generale che nel sottogruppo delle donne in gravidanza. Tuttavia, gli studi relativi alle donne in gravidanza presentano importanti limiti metodologici e scarsa numerosità del campione [7-14]. Tra i limiti della RS, gli autori riconoscono l'eterogeneità degli studi, la mancanza di aggiustamento per altri fattori di rischio, fra cui l'utilizzo di altre terapie, e per la diversa propensione all'utilizzo di antivirali nei diversi setting.
A partire da queste osservazioni, attraverso i finanziamenti di una delle aziende produttrici dei farmaci antivirali, è stato intrapreso lo studio multicentrico PRIDE Study (Post-pandemic Review of anti-Influenza Drug Effectiveness): meta-analisi dei dati dei singoli pazienti ottenuti da 80 centri per valutare l'impatto dei NAI su esiti di salute pubblica in corso di pandemia A/H1N1 del 2009.
Una prima metanalisi [15] pubblicata dal PRIDE Study valuta l'efficacia dei NAI nella riduzione della mortalità nei pazienti ricoverati per influenza. I dati raccolti su 29.324 pazienti ricoverati per influenza A/H1N1 diagnosticata clinicamente o con esami di laboratorio tra gennaio 2009 e marzo 2011 provengono da 38 paesi delle 6 regioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (Africa, Pacifico occidentale, Mediterraneo orientale, Sud-est Asiatico, Europa, Americhe). I risultati mostrano una significativa riduzione del rischio di mortalità nel gruppo trattato con NAI precocemente, la riduzione si mantiene statisticamente significativa dopo aggiustamento per propensione all'utilizzo dei NAI, uso di terapia antibiotica e corticosteroidea sia nella popolazione generale che nelle donne in gravidanza:

  • terapia versus assenza terapia: aOR: 0.81; IC 95%: 0.70, 0.93 nella popolazione generale (n=29234) e aOR: 0.46; IC 95%: 0.23, 0.89 nelle donne in gravidanza (n=2166);
  • terapia precoce (entro 48 ore) versus terapia tardiva: aOR: 0.48; IC 95%: 0.41, 0.56 nella popolazione generale (n=13254) e aOR: 0.27; IC 95%: 0.11, 0.63 nelle donne in gravidanza (n=917);
  • terapia precoce (entro 48 ore) versus assenza terapia: aOR: 0.50; IC 95%: 0.37, 0.67 nella popolazione generale (n=16425) e aOR: 0.16; IC 95%: 0.04, 0.67 nelle donne in gravidanza (n=1303).
 

In particolare, la linea guida raccomanda nelle donne in gravidanza:

  • rapida diagnosi basata sul riconoscimento dei sintomi riferiti dalla paziente (sufficiente la sola consulenza telefonica per evitare che le donne si rechino presso un ambulatorio medico e ridurre il rischio di contagio);
  • inizio immediato della terapia antivirale in caso di sospetta influenza, indipendentemente dallo stato vaccinale e dalle eventuali indagini di laboratorio (non indicate);
  • valutazione clinica ambulatoriale solo nelle donne con comorbosità o problemi di compliance nell'assunzione della terapia antivirale;
  • profilassi post-esposizione con oseltamivir 75 mg 1 volta al giorno per 7-10 giorni nelle donne in gravidanza e nelle prime due settimane post-parto, in caso di stretto contatto con individui infetti.
 

Nel 2018 Infectious Diseases Society of America (IDSA) ha eseguito una revisione della letteratura di studi pubblicati fra 2009 e 2017, utilizzando il sistema GRADE per la formulazione delle raccomandazioni [2]. IDSA raccomanda l'utilizzo della terapia antivirale con oseltamivir per via orale o zanamivir per via inalatoria nelle donne in gravidanza: la raccomandazione ha forza "A III", ovvero "alta forza della raccomandazione derivante da opinioni di esperti autorevoli, esperienza clinica, studi descrittivi, in assenza di studi di buona qualità che ne dimostrino l'efficacia".

Il sistema di sorveglianza inglese, in un documento pubblicato da National Institute for Health Resarch [3] non ritiene indicato l'utilizzo di NAI nella popolazione generale e nelle donne in gravidanza, suggerendo che altre agenzie di salute possano avere basato le loro raccomandazioni su studi inadeguati e di bassa qualità.
Nelle linee guida emanate da Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO, World Health Organization) nel 2010 [4] per far fronte all'emergenza pandemica da virus A/H1N1 è raccomandato l'utilizzo di zanamivir e oseltamivir nelle donne in gravidanza. A distanza di sei anni, WHO ha annunciato l'inizio del processo di revisione delle linee guida per l'influenza non pandemica [5]. Nel 2020, al momento della redazione di queste pagine, non sono disponibili revisioni aggiornate.

 
 


Data di pubblicazione: 03.03.2020

 
 
  1. SaperiDoc
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