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CoVID-19 in gravidanza, parto e puerperio

 

Quali controlli nelle donne gravide positive?

 

In breve
In caso di infezione da SARS-CoV-2 durante la gravidanza vanno programmati controlli con monitoraggio della crescita fetale ogni 4-6 settimane.


 

Sulla base delle prove disponibili, coerentemente con le raccomandazioni di Royal College of Obstetricians and Gynaecologist e altre società scientifiche e agenzie di salute del Regno Unito [1], il documento regionale Nuovo coronavirus SARS-CoV-2. Indicazioni per le professioniste e i professionisti del percorso nascita della regione Emilia-Romagna [2] fornisce la seguente indicazione (che potrà essere aggiornata dipendentemente dall'evoluzione della situazione epidemiologica e della conseguente organizzazione dei servizi) per il monitoraggio e controllo delle donne gravide risultate positive al real time polymerase chain reaction (PCR) per SARS-CoV-2: in caso di infezione da SARS-CoV-2 durante la gravidanza vanno programmati controlli con monitoraggio della crescita fetale ogni 4-6 settimane [2].

La stessa raccomandazione, anche se con intervalli per il monitoraggio inferiori, di 2-4 settimane, è riportata nel più recente documento di indirizzo di ISUOG, in cui viene ribadita, inoltre, la necessità di adottare strette misure di igiene e disinfezione della sonda ecografica utilizzata in questi casi [3].

I pochi articoli che trattano il tema della gestione della donna in gravidanza positiva a SARS-CoV-2 generalmente partono dalla constatazione della gravità dell'evoluzione delle polmoniti virali in gravidanza, analogamente a quanto osservato in occasione delle epidemie da influenza H1/N1 nel 2009 e da coronavirus della SARS nel 2002/2003 e della MERS nel 2012 [4-9].

L'osservazione dei casi di donne che hanno partorito in queste settimane in Cina, tuttavia, mostra delle differenze: il decorso dell'infezione in donne in gravidanza non appare più grave di quello di donne di pari età non in gravidanza (due serie di nove donne gravide) [9]. Inoltre, nessuna morte è stata registrata per il complessivo gruppo di donne che si stima abbiano contratto SARS-CoV-2 in gravidanza (circa 100 donne al 5 marzo) [6].

Similmente a quanto già rilevato in corso di epidemia di SARS e MERS, non sembra esserci una trasmissione verticale di SARS-CoV-2: la ricerca del virus nel liquido amniotico, sangue cordonale, tampone nasofaringeo del neonato, latte materno, è risultata sempre negativa [8-11]. Una possibile spiegazione della assenza di trasmissione verticale del virus sarebbe la scarsa presenza di recettori ACE2 a livello dell'interfaccia materno-fetale osservata in uno studio che ha analizzato 11 decidue, 5 placente e 6 dataset di cellule mononucleate da sangue periferico [12].

La presenza di IgM specifiche anti SARS-CoV-2 nel sangue di tre di sette nati da parto con taglio cesareo in due ospedali cinesi viene riportata in due più recenti research letters [13,14].

La prima segnalazione riguarda una donna risultata positiva al SARS-CoV-2 a 34+2 settimane di età gestazionale (SEG) con sintomatologia lieve e TAC torace positiva suggestiva per CoVID-19, che, dopo ricovero e trattamento (antivirale, corticosteroideo, antibiotico e ossigenoterapia), rimane positiva per 23 giorni prima di partorire, a 38 SEG con taglio cesareo, una neonata sana e vitale che viene immediatamente separata dalla madre [13]. La bambina rimane asintomatica per il periodo del ricovero, la ricerca del virus tramite PCR su sangue e tampone nasofaringeo risulta ripetutamente negativa, così come la ricerca del virus nelle secrezioni vaginali materne. Sul sangue neonatale prelevato due ore dopo la nascita si rileva un incremento significativo delle IgG (140.32 AU/ml; valore di riferimento <10 AU/ml) e un aumento più contenuto delle IgM specifiche (45.83 AU/ml; valore di riferimento <10 AU/ml). Gli autori riportano i seguenti dati di accuratezza del test utilizzato: per le IgM sensibilità 70.2%, specificità 96.2%; per le IgG sensibilità 96.1%, specificità 92.4%. A due settimane di vita il livello degli anticorpi dosati nel sangue neonatale si riduce sensibilmente - IgG 69.94 AU/ml e IgM 11.75 AU/ml - la neonata continua a essere in buone condizioni e la ricerca del virus si conferma negativa [13].

La seconda lettera riguarda una serie di sei donne positive al SARS-CoV-2 nel terzo trimestre di gravidanza, con sintomi lievi e con TAC torace positiva, che partoriscono con taglio cesareo e vengono separate immediatamente dai loro neonati [14]. I valori di IgG materni sono aumentati in 5 delle 6 donne, quelli delle IgM in quattro. Tutti i neonati sono asintomatici e in nessun caso si isola il virus (PCR del tampone e su sangue ripetutamente negativi). Le IgG risultano aumentate in cinque dei sei neonati (valori compresi fra 51 e 125 AU/ml) e le IgM in due neonati (valori 16 e 40 AU/ml); in tutti i si rileva un incremento dei valori di interleuchina 6, segno di possibile infiammazione. Gli autori riportano i seguenti dati di accuratezza del test utilizzato: per le IgM sensibilità 88.2% specificità 99.0%; per le IgG sensibilità 97.8%, specificità 97.9% [14].

L'editoriale che accompagna la pubblicazione delle due lettere, pur riconoscendone l'importanza in termini speculativi, ne mette in rilevo i limiti [15]: il significato delle IgM come segno di trasmissione verticale è molto limitato e per nessuna delle patologie infettive materne di rilievo viene ritenuto diagnostico, sia per la possibilità di falsi positivi e di falsi negativi, sia per il rischio di cross-reazione. Inoltre, la cinetica della riduzione delle IgM evidenziata nel primo caso [13] è atipica: in sole due settimane il livello anticorpale si riduce fino quasi alla negativizzazione; si consideri che in caso di rosolia congenita le IgM persistono elevate per almeno 6 mesi e fino a due anni, similmente in caso di infezione da virus zika la positività delle IgM dura un anno e più. I dati sull'accuratezza dei test utilizzati per rilevare gli anticorpi specifici, inoltre, non sono considerati esaustivi. La positività rilevata nei tre casi descritti viene interpretata come un probabile artefatto più che come il segno di una trasmissione verticale [15].  

Ulteriori studi pubblicati fra 16 e 18 marzo confermano - su casistiche più ampie - la sostanziale benignità del decorso di infezione in gravidanza, sia per la donna che per il neonato [16,17]. La più recente segnalazione analizza i nati di 33 donne positive al momento del parto: tre neonati (due a termine e uno prematuro) risultano positivi per SARS-CoV-2 (PCR su tampone e sangue), mostrano segni di polmonite alla TAC e presentano sintomi da CoVID-19 lievi. Tutti e tre si negativizzano rapidamente (due in sesta giornata e uno in settima) e hanno un decorso senza problemi; solo il neonato prematuro presenta una sintomatologia più grave, presumibilmente dovuta alla prematurità più che all'infezione da SARS-CoV-2 [18]. La via di trasmissione dell'infezione non è chiara neanche in questi tre casi, ma gli autori raccomandano l'implementazione di attente misure di controllo dell'infezione.

 

Bibliografia

1. RCOG, Royal College of Midwives, Royal College of Paediatrics and Child Health, Public Health England and Health Protection Scotland. Coronavirus (COVID-19) infection and pregnancy. Version 3: 18 marzo 2020
2. Commissione consultiva tecnico-scientifica sul percorso nascita. Nuovo coronavirus SARS-CoV-2. Indicazioni per le professioniste e i professionisti del percorso nascita della regione Emilia-Romagna. Bologna, marzo 2020
3. Poon LC, et al. ISUOG Interim Guidance on 2019 novel coronavirus infection during pregnancy and puerperium: information for healthcare professionals. Ultrasound Obstet Gynecol. 11 marzo 2020
4. Chua MSQ, et al. From the frontlines of COVID-19 - How prepared are we as obstetricians: a commentary. BJOG 4 marzo 2020
5. Favre G, et al. Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis 3 marzo 2020:S1473-3099(20)30157-2
6. Liang H, Acharya G. Novel corona virus disease (COVID-19) in pregnancy: What clinical recommendations to follow? Acta Obstet Gynecol Scand 5 marzo 2020 
7. Rasmussen SA, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What obstetricians need to know. Am J Obstet Gynecol 24 febbraio 2020:S0002-9378(20)30197-6 
8. Schwartz DA, Graham AL. Potential Maternal and Infant Outcomes from (Wuhan) Coronavirus 2019-nCoV Infecting Pregnant Women: Lessons from SARS, MERS, and Other Human Coronavirus Infections. Viruses 10 febbraio 2020;12:E194
9. Yang H, et al. Novel coronavirus infection and pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 5 marzo 2020
10. Chen H, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet 12 febbraio 2020; S0140-6736(20)30360-3
11. Li Y, et al. Lack of Vertical Transmission of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, China. Emerg Infect Dis 2020;26(6)
12. Zheng QL, et al. Single-cell RNA expression profiling of ACE2 and AXL in the human maternal-Fetal interface. Reprod Development Med 18 febbraio 2020
13. Dong L, et al. Possible vertical transmission of SARS-CoV-2 from an infected mother to her newborn. JAMA  26 marzo 2020:e204621
14. Zeng H, et al. Antibodies in infants born to mothers with CoVID-19 pneumonia. JAMA  26 marzo 2020:e204861
15. Kimberlin DW, Stagno S. Can SARS-CoV-2 infection be acquired in utero? More definitive evidence is needed. JAMA 26 marzo 2020
16. Schwartz DA. An analysis of 38 pregnant women with COVID-19, Their newborn infants, and maternal-fetal transmission of SARS-CoV-2: maternal coronavirus infections and pregnancy outcomes. Arch Pathol Lab Med 17 marzo 2020 
17. Mullins E, et al. Coronavirus in pregnancy and delivery: rapid review.Ultrasound Obstet Gynecol 17 marzo 2020
18. Zeng L, et al. Neonatal early-onset infection with SARS-CoV-2 in 33 neonates born to mothers with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Pediatr 26 marzo 2020:e200878 



Data di pubblicazione: 31.03.2020

 
 
  1. SaperiDoc
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