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Induzione del travaglio di parto

Quali metodi combinati?

 

L'utilizzo combinato di metodi meccanici e farmacologici, soprattutto nella maturazione cervicale (ripening) della cervice sfavorevole, Ŕ stato studiato per valutare se due interventi con meccanismi d'azione diversi possano avere un effetto sinergico. La maggior parte dei lavori valuta l'efficacia del catetere di Foley associato a misoprostolo.

Il posizionamento del catetere di Foley sovradistende il segmento uterino inferiore e la cervice. Questo processo scolla le membrane dal segmento inferiore causando la rottura di lisosomi nelle cellule deciduali. Gli enzimi litici rilasciati includono la fosfolipasi A, che agisce sui fosfolipidi per formare acido arachidonico, che viene poi convertito in prostaglandine [1].
Il misoprostolo (PGE1) Ŕ un analogo delle prostaglandine che determina degradazione enzimatica del collagene, aumento del contenuto d'acqua nella matrice extracellulare e stimolazione del miometrio.

Una prima metanalisiha valutato l'efficacia del misoprostolo associato al catetere a palloncino singolo rispetto al misoprostolo da solo in donne con gravidanza singola sottoposte a induzione con cervice sfavorevole (8 trial controllati randomizzati - RCT, 1.153 donne): l'uso del metodo combinato si associa in maniera statisticamente significativa a ridotto tempo al parto (differenza media: -2.36 ore; intervallo di confidenza al 95% - IC95%: -4.07, -0.66), ridotto rischio di tachisistolia con modifiche del battito fetale (rischio relativo - RR: 0.58; IC95%: 0.38, 0.91) e aumentato rischio di corioamnionite (RR: 2.07; IC95%: 1.04, 4.13) [2].

Una successiva metanalisi ha aggiornato la precedente [2] aggiungendo altri 7 studi pubblicati successivamente [3] (15 RCT, 2.462 donne sia nullipare che pluripare): 8 studi sono stati condotti in paesi sviluppati, il resto in paesi in via di sviluppo; un unico studio utilizzava il catetere a doppio palloncino gonfiato con 80 mL, i rimanenti il palloncino singolo gonfiato con 30-60 mL. I cateteri venivano lasciati in sede 12-24 ore o fino all'espulsione spontanea. Sono stati somministrati dosaggi diversi di misoprostolo, a intervalli di tempo diversi e con diverse vie di somministrazione (orale-vaginale). L'utilizzo della combinazione catetere + misoprostolo si associa a un minor intervallo intervento-parto in 14 studi (differenza media: -1.99 ore; IC95%: -3.42, -0.56). In 4 studi l'intervento combinato era associato con un rischio significativamente ridotto di iperstimolazione uterina (RR: 0.39; IC95%: 0.23, 0.67). Non sono state rilevate differenze significative in termini di tachisistolia (RR: 0.93; IC95%: 0.67, 1.30) e corioamnionite (RR: 1.58; IC95%: 0.88, 2.84) rispetto al misoprostolo. Nessuna differenza Ŕ stata evidenziata nel tasso di taglio cesareo-TC, punteggio di Apgar basso e peso neonatale. In 11 studi il metodo combinato si associava a un minor rischio di ricovero in terapia intensiva neonatale-TIN (RR: 0.75; IC95%: 0.58, 0.97). Viene comunque sottolineata un alto grado di eterogeneitÓ degli studi, legato sia al loro disegno che alle pratiche cliniche locali; non Ŕ stato inoltre possibile il confronto con la paritÓ, etÓ gestazionale e indicazione, perchÚ queste informazioni non erano riportate correttamente in tutti gli studi.

L'associazione catetere e ossitocina Ŕ stata meno studiata e con esiti contrastanti. Due RCT [4,5] non hanno rilevato una riduzione nell'intervallo intervento-parto, nÚ una modifica nel tasso di parti vaginali. Un altro RCT [6] ha evidenziato come l'uso contemporaneo di Foley e ossitocina riduca il tempo intervento-parto rispetto all'uso sequenziale dei due presidi (166 donne incluse; 15.92 vs 18.87 ore, p=0.004). Non ci sono state differenze nel tasso di TC, emorragie post-partum, corioamnioniti ed esiti neonatali. Un pi¨ recente trial [7] conferma questo dato: l'utilizzo simultaneo di catetere e ossitocina aumenta significativamente la probabilitÓ di partorire entro 24 ore rispetto all'utilizzo del catetere seguito dall'ossitocina sia nelle nullipare (323 donne incluse; RR: 1.51; IC95%: 1.14, 2.00) che nelle pluripare (RR: 1.22; IC95%: 1.02, 1.45), senza differenze significative nell'incidenza di TC, emorragie post-partum, corioamnioniti e nel ricovero in TIN. Solo un RCT (491 donne incluse) ha fatto un confronto tra 4 metodi in esame: catetere + ossitocina, catetere + misoprostolo, misoprostolo solo, catetere solo [8]. La combinazione di due metodi Ŕ risultata pi¨ efficace rispetto ai metodi singoli (tempo medio al parto per catetere + misoprostolo 13.1 ore, per catetere + ossitocina 14.5 ore, misoprostolo 17.6 ore, Foley 17.7 ore, p

 

Data di pubblicazione: 01.05.2021

 
 
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