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INTERRUZIONE VOLONTARIA DI GRAVIDANZA

Metodo chirurgico

 

L'intervento di interruzione volontaria di gravidanza (IVG) utilizzando il metodo chirurgico pu˛ essere effettuato presso le strutture pubbliche del Servizio sanitario nazionale e le strutture private convenzionate e autorizzate dalle Regioni [1].
L'OMS raccomanda la aspirazione tramite vacuum come metodo di elezione per le IVG chirurgiche entro 14 settimane. La procedura non dovrebbe essere completata di routine con curettage [2-4]. L'evacuazione del contenuto uterino avviene tramite una cannula raccordata a una fonte (manuale o elettrica) in grado di creare il vuoto.
La Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia (FIGO) nel 2011 e OMS nel 2012 dichiarano che, nella pratica di IVG, dilatazione e curettage (D&C) Ŕ un metodo chirurgico obsoleto che dovrebbe essere sostituito dall'aspirazione tramite vacuum [2,4-6]. Nel 2015 un lavoro comprendente un campione di oltre 100.000 IVG ha dimostrato che la pratica del curettage (raschiamento), eseguita da sola o in associazione con aspirazione, Ŕ associata in maniera significativa a maggiori complicazioni, in particolare ad aborti incompleti, rispetto alla sola aspirazione del contenuto uterino in assenza di curettage [7].

La dilatazione cervicale adeguata all'etÓ gestazionale, per IVG eseguite nel primo trimestre, pu˛ essere raggiunta tramite l'utilizzo di dilatatori cervicali rigidi (Pratt or Denniston) [4]. La preparazione della cervice, farmacologica o tramite l'utilizzo di dilatatori osmotici [4], pu˛ essere considerata in caso di IVG chirurgica per donne a qualsiasi etÓ gestazionale [8], ma non Ŕ indicata come routine nel primo trimestre di gravidanza [2,4,5]. Pu˛ essere invece considerata in casi specifici come interventi su ragazze adolescenti, o donne con anomalie della cervice o con precedenti interventi chirurgici cervicali o in caso di inesperienza dell'operatore (evenienza citata in una ottica di raccomandazioni adatte a diversi contesti): queste sono situazioni in cui il rischio di lesione cervicale o perforazione uterina Ŕ aumentato [5,9].
In particolare, Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) in relazione alla preparazione cervicale nel primo trimestre, raccomanda di informare la donna che la preparazione farmacologica riduce il rischio di fallimento IVG solo per le donne multipare, ma rende la dilatazione pi¨ semplice sia per le donne multipare che per le donne nullipare, e pu˛ causare sanguinamenti e dolore prima dell'IVG [3].

OMS contempla l'utilizzo della preparazione cervicale a qualunque etÓ gestazionale, ma suggerisce di utilizzarla nel primo trimestre solo in casi con aumentato rischio di lesioni cervicali o perforazione uterina, dal momento che si associa a maggiore rischio di dolore per le donne oltre che ad aumento di tempi e costi [2]. Quindi, nel decidere l'eventuale utilizzo del misoprostolo per la preparazione cervicale per IVG nel primo trimestre, non necessario di routine e con limitata efficacia, bisogna considerare l'aumentata possibilitÓ di dolore e di effetti collaterali, la necessitÓ di permanenza prolungata in ospedale e la soddisfazione della donna [4]. Il farmaco indicato Ŕ misoprostolo 400 μg. per via vaginale tre ore prima dell'intervento oppure per via sublinguale 2 ore prima [3,4].
  
In caso di IVG chirurgica dovrebbe essere offerta alle donne un'adeguata profilassi antibiotica [2-4,8].
Non Ŕ invece raccomandata l'offerta di anestesia generale di routine [2,3]. Una adeguata gestione del dolore pu˛ essere raggiunta tramite analgesia locale - blocco paracervicale - oppure sedazione, contestualmente a rassicurazioni verbali; l'entitÓ del dolore tende ad aumentare con il progredire delle settimane gestazionali [2,3]. La scelta del tipo di anestesia deve essere presa dalla donna dopo aver ricevuto una completa informazione da parte del professionista sanitario [8].
╚ indicata come buona pratica un'accurata ispezione visuale del contenuto uterino dopo l'aspirazione per verificare l'avvenuta rimozione del prodotto del concepimento [2-4,8]. Una ecografia pu˛ essere utilizzata a questo scopo [8].

La profilassi di routine con farmaci uterotonici per la prevenzione di sanguinamenti abbondanti per IVG eseguite nel primo trimestre non Ŕ raccomandata [3,4].
Al termine della procedura chirurgica la donna con parametri vitali nella norma pu˛ lasciare la struttura non appena lo desideri, in accordo con le procedure di dimissione previste localmente [2], anche se deve essere avvisata che i sanguinamenti post IVG chirurgica si protraggono per circa 4 o 5 giorni [3].
In assenza di complicanze non vi Ŕ necessitÓ di una visita di controllo post-intervento [2], ma questa pu˛ essere offerta se la donna lo desidera [4] o per discutere l'eventuale utilizzo di un metodo contraccettivo.

L'IVG chirurgica Ŕ una procedura medica sicura [4]. Uno studio di coorte osservazionale retrospettivo condotto nel 2015 in California su di un campione di oltre 54.000 IVG ha indagato il tasso di complicanze legate alla procedura. ╚ stata definita complicanza qualunque diagnosi o trattamento medico legato all'aborto e fornito da qualunque struttura assistenziale entro sei settimane dall'intervento. Sono state definite complicanze maggiori quelle richiedenti un ricovero, un intervento chirurgico o una trasfusione di sangue. Lo studio riporta una percentuale di accessi presso un pronto soccorso entro 6 settimane dall'IVG di 6.4%: tra questi 0.87% sono stati per diagnosi di complicanza aborto-correlata. Nello 0.03% dei casi Ŕ stato necessario, il giorno della procedura, un trasferimento in ambulanza verso l'ospedale. Il tasso di complicanze maggiori Ŕ 0.23%: in particolare 0.31% in seguito a IVG farmacologica, 0.16% dopo IVG chirurgica. In totale, la percentuale di complicanze post IVG affrontate presso i pronto soccorso ma anche presso la struttura erogante la prestazione (a qualunque livello assistenziale essa si collochi) Ŕ di 2.1%: 5.2% post IVG farmacologica, 1.3% post IVG chirurgica. Lo studio conferma i dati precedenti presenti in letteratura anche qualora l'assistenza sia erogata a livello di pronto soccorso [10].
RCOG informa che la probabilitÓ di dover sottoporre la donna a ulteriori interventi dopo fallimento del primo (ad esempio una seconda aspirazione uterina) Ŕ quantificabile in meno di 2 casi su 100 [3].

La probabilitÓ di trauma cervicale Ŕ inferiore a 1 caso su 100 e si riduce con una adeguata preparazione cervicale. Il rischio di perforazione uterina Ŕ quantificabile in 1-4 casi su 1000 e si riduce per IVG eseguite nel primo trimestre. Infezioni del tratto genitale superiore, di gravitÓ variabile, sono improbabili ma possono verificarsi dopo un aborto medico o chirurgico e solitamente sono associate a infezioni preesistente [3].

 
 

Bibliografia

1. Relazione del Ministro della salute sulla attuazione della legge contenente norme per la tutela sociale della maternitÓ e per l'interruzione volontaria di gravidanza (Legge 194/78). Dati definitivi 2018. [Testo integrale]
2. World Health Organization-WHO. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems - 2nd ed.Ginevra 2012. [Testo integrale]
3. National Institute of Health and Care Excellence-NICE. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Abortion care. NICE guideline [NG140]. 25 settembre 2019. [Testo integrale]
4. National abortion federation-NAF. Clinical Policy Guidelines for Abortion Care. 2020. [Testo integrale]
5. IPAS - Clinical updates in reproductive health. 2020
6. International Federation of Gynecology and Obstetrics - FIGO Consensus Statement: Uterine Evacuation | Figo
7.  Sekiguchi A et al. (2015). Safety of induced abortions at less than 12 weeks of pregnancy in Japan. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 129(1), 54-57
8. Association Nationale des Centres d'IVG et de Contraception-ANCIE. Guides et plaquettes d'information sur la contraception et interruption volontaire de grossesse ÚditÚ par le MinistŔre de la SantÚ. 2020 [Testo integrale]
9. Allen RH, Goldberg AB. Cervical dilation before first-trimester surgical abortion Contraception. 2016 Apr;93(4):277-291 [Medline]
10. Ushma D et al. Incidence of Emergency Department Visits and Complications After Abortion. Obstet Gynecol. 2015 Jan;125(1):175-183

 
 
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