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INTERRUZIONE VOLONTARIA DI GRAVIDANZA

Metodo farmacologico

 

Per richiedere una interruzione volontaria di gravidanza (IVG) utilizzando il metodo farmacologico è necessario recarsi dal proprio medico di famiglia, ginecologo o in un consultorio familiare o presso una altra struttura che effettua IVG [1].
Nel corso di un colloquio con il professionista sanitario che accoglie la donna verrà attestata la volontà di interrompere la gravidanza, verranno fornite le informazioni sui farmaci, sul loro funzionamento e sulla procedura; verrà comunque illustrata la metodica chirurgica come possibile alternativa. Seguirà una visita ginecologica che valuti l'assenza di controindicazioni [1].
In agosto 2020 il Ministero della salute ha emanato una circolare di aggiornamento riguardante il metodo farmacologico [2] sostenuta dalla determina dell'Agenzia italiana del farmaco (AIFA) emanata nello stesso periodo [3] che rimuove alcuni precedenti vincoli di uso del farmaco, fra i quali quello che "imponeva il ricovero dal momento dell'assunzione del farmaco fino alla verifica dell'espulsione del prodotto del concepimento".
Questi documenti prevedono un'estensione del limite temporale per poter ricorrere a IVG farmacologica che viene posticipato a 63 giorni (pari a 9 settimane compiute di età gestazionale) e la possibilità che i farmaci possano essere erogati da strutture ambulatoriali pubbliche adeguatamente attrezzate, consultori o day hospital.   
Il metodo farmacologico si basa sull'assunzione, a 48 ore di distanza, di due farmaci: il mifepristone (RU486) e una prostaglandina (misoprostolo o gemeprost). Il mifepristone causa la cessazione della vitalità dell'embrione mentre l'assunzione della prostaglandina ne determina l'espulsione. Le donne devono essere informate che mifepristone e misoprostolo possono essere somministrati anche durante l'allattamento [4].
La procedura indicata dal Ministero [2] può essere schematizzata così:

 

La scelta della prostaglandina e della via di somministrazione varia in base all'età gestazionale: entro il 49° giorno di amenorrea misoprostolo per via orale oppure gemeprost per via vaginale; tra il 50° e il 63° giorno di amenorrea gemeprost per via vaginale [2].
L'OMS distingue i protocolli in base all'età gestazionale [5,6]; rimandiamo al documento integrale per quelli successivi a 9 settimane di età gestazionale:

 

L'aborto farmacologico è praticato nel mondo da più di trent'anni. Vi è un'ampia letteratura di riferimento relativa a efficacia, sicurezza, accettabilità della procedura farmacologica. Con efficacia ci si riferisce alla percentuale di successo della procedura, intesa come aborto completo con totale svuotamento del contenuto uterino senza necessità di ulteriori interventi. La sicurezza valuta l'occorrenza di complicanze e gli effetti collaterali. Per accettabilità si intende un giudizio positivo da parte delle gravide, che riferiscono un'esperienza positiva nei confronti del metodo usato.
La combinazione di mifepristone e misoprostolo è altamente efficace, sicura e accettabile per IVG entro le nove settimane di amenorrea. RCOG osserva la maggior efficacia del metodo farmacologico rispetto alla pratica chirurgica a basse età gestazionali [7]. Anche l'OMS raccomanda come prima scelta l'IVG farmacologica ad età gestazionali inferiori ai 63 giorni [6].
Tra le donne che hanno intrapreso un percorso di IVG farmacologica, una percentuale variabile tra 2% e 5% dovrà sottoporsi a trattamento chirurgico per completare la procedura, interrompere una gravidanza in evoluzione o limitare la perdita ematica [6].
Una revisione sistematica (RS) del 2018 si è focalizzata sull'efficacia del metodo farmacologico nelle prime 6 settimane di età gestazionale, per comprendere se l'IVG avviata precocemente avesse la stessa efficacia di quella avviata alla settima settimana [8]. La RS ha incluso 6 studi controllati randomizzati (RCT) e 9 studi osservazionali e ha rilevato una percentuale di insuccesso pari a 0.02% per le IVG farmacologiche effettuate entro il 42° giorno, non dissimile dalla percentuale di insuccesso delle IVG farmacologiche effettuate fra 42° e 49° giorno [9].
L'efficacia dell'IVG farmacologica nel tardo primo trimestre (>63 e ≤84 giorni di età gestazionale), viene descritta dalle stesse autrici nel 2019 in una RS che compara l'IVG chirurgica con la pratica farmacologica considerando la combinazione di mifepristone e misoprostolo o anche solo misoprostolo a diversi dosaggi [9]. Vengono inclusi 9 trial (6 randomizzati e 3 coorti prospettiche), ma soltanto uno di questi riporta dati di efficacia rispetto ai due metodi [10]. In questo lavoro 188 donne sono randomizzate al metodo farmacologico, 180 al chirurgico: l'aborto completo è ottenuto in 94.6% delle donne trattate con IVG  farmacologica e in 97.9% delle donne trattate con IVG chirurgica - differenza statisticamente non significativa [10]. La gran parte delle donne sceglierebbe lo stesso metodo a cui è stata randomizzata per eventuali future interruzioni di gravidanza.
Le linee guida dell'American college of obstetricians and gynecologists (ACOG) riportano un'efficacia maggiore dell'IVG farmacologica se eseguita nelle prime settimane di gestazione e specificano che la probabilità di fallimento del metodo farmacologico, sebbene rimanga bassa fino al 70° giorno, aumenta con il progredire dell'età gestazionale [11]. Il professionista sanitario dovrebbe spiegare alle donne che la possibilità di fallimento aumenta intorno alla decima settimana di gestazione.  
Nel corso del I trimestre di gravidanza entrambe le procedure sono sicure e rare sono le complicanze maggiori. Tali eventi tendono ad aumentare con l'aumentare dell'epoca gestazionale.
I dati del Ministero della salute riferiti alle IVG farmacologiche eseguite in Italia nel 2018 riportano che in 96.5% dei casi non vi è stata nessuna complicazione immediata [12].
Le infezioni post-IVG sono pari a 0.9 - 1.7%, senza evidenti differenze nelle due metodiche. Segnalati nel mondo (Canada e USA) 4 casi di shock settico da Clostridium sordelli successivi a IVG farmacologica: non è stata però identificata una reale connessione tra infezione e aborto [13].
Gli effetti collaterali dell'IVG farmacologica sono in ordine decrescente di frequenza:

 
 

Bibliografia

1. Epicentro - ISS. Interruzione volontaria di gravidanza
2. Circolare del Ministero della salute "Linee di indirizzo sulla interruzione volontaria di gravidanza con mifepristone e prostaglandine". 2020. [Testo integrale]
3. Agenzia Italiana del Farmaco. DETERMINA 12 agosto 2020. Modifica delle modalità di impiego del medicinale per uso umano «Mifegyne» a base di mifepristone (RU486). (Determina n. 865/2020). (20A04486) (GU n.203 del 14-8-2020)
4. National abortion federation-NAF. Clinical Policy Guidelines for Abortion Care. 2020
5. World Health Organization-WHO. Clinical practice handbook for safe abortion. 2014
6. World Health Organization-WHO. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems - 2nd ed. Ginevra 2012
7. National Institute of Health and Care Excellence-NICE. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Abortion care. NICE guideline [NG140]. 25 settembre 2019. [Testo integrale]
8. Kapp N, Kapp N, et al. Efficacy of medical abortion prior to 6 gestational weeks: a systematic review. Contraception 2018; 97:90-9. [Medline]
9. Kapp N, et al. Medical abortion in the late first trimester: a systematic review. Contraception 2019; 99:77-86. [Medline]
10. Ashok PW, et al. A randomized comparison of medical abortion and surgical vacuum aspiration at 10-13 weeks gestation. Hum Reprod 2002; 17:92-8. [Medline]
11. ACOG practice bulletin. Committee on practice bulletins. Gynaecology and the Society of Family Planning. Medical abortion up to 70 days of gestation.Practice Bullettin number 225. 2014 [Testo integrale]
12. Relazione del Ministro della salute sulla attuazione della legge contenente norme per la tutela sociale della maternità e per l'interruzione volontaria di gravidanza (Legge 194/78). Dati definitivi 2018. [Testo integrale]
13. Murray S, Wooltorton E. Septic shock after medical abortions with mifepristone (Mifeprex, RU 486) and misoprostol. CMAJ. 2005 Aug 30;173(5):485 [Medline]

 
 
 
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