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CoVID-19 in gravidanza, parto e puerperio

 

Rischio di CoVID-19 grave in gravidanza

 

In breve
A differenza dei dati raccolti in altri paesi, in Italia le donne in gravidanza senza comorbosità non sembrano a maggior rischio di sviluppare una CoVID-19 grave rispetto alle donne non in gravidanza. Il bilancio rischi danni della vaccinazione in gravidanza deve quindi basarsi sulla valutazione dei fattori di rischio per sviluppare una CoVID-19 grave presenti nella donna in gravidanza, come obesità, ipertensione e diabete.


 

Il rischio per le donne in gravidanza di contrarre l'infezione da SARS-CoV-2 e di sviluppare una CoVID-19 sintomatica o grave è stato valutato in due studi: una coorte multicentrica internazionale di donne in cui l'arruolamento avveniva in ospedale [1] e una coorte multicentrica italiana coordinata dall'Istituto superiore di sanità (ISS) che ha incluso tutte le donne con diagnosi di CoVID-19 (studio di popolazione) [2-4].

Il primo studio, denominato INTERCOVID, si è svolto da marzo a ottobre 2020 in 43 ospedali di 18 paesi (Argentina, Brasile, Egitto, Francia, Ghana, India, Indonesia, Italia, Giappone, Messico, Nigeria, Macedonia, Pakistan, Russia, Spagna, Svizzera, Regno Unito e USA) [1]. Per ogni donna in gravidanza infetta osservata (n=706) venivano incluse nello studio due donne in gravidanza non infette identificate nello stesso luogo di cura (n=1424) per ridurre i bias. Donne e neonati venivano valutati per gli esiti fino al momento della dimissione dall'ospedale [1]. La diagnosi è confermata tramite laboratorio o radiologia in 656/706 donne infette: 287 di queste (44%) sono asintomatiche. Il gruppo di donne con infezione e senza infezione sono comparabili per le caratteristiche demografiche, eccetto che per il sovrappeso, più frequente nel gruppo di donne infette (49% vs 40%). La gran parte dei casi osservati riguarda donne che hanno contratto l'infezione durante il terzo trimestre di gravidanza. Le donne con CoVID-19 risultano avere maggior rischio di esiti avversi durante gravidanza e parto anche dopo correzione per paese, mese di arruolamento nello studio, pregressa morbosità materna (Tabella).


Tabella. Rischio di esiti avversi per la madre e il neonato associati a CoVID-19 in gravidanza
 

Stratificando l'analisi sulla base della presenza di sintomi, il rischio di esiti avversi non differisce fra donne gravide infette asintomatiche e donne gravide non infette, ad eccezione dell'eclampsia, più frequente nelle donne infette asintomatiche che nelle donne senza infezione (rischio relativo-RR: 1.63; intervallo di confidenza al 95%-IC95%: 1.01, 2.63).
Gli autori riferiscono che le 11 morti materne sono tutte avvenute in paesi con risorse limitate dove l'accesso a cure intensive è più difficoltoso.

Il secondo studio di coorte sembra suggerire che la validità esterna delle conclusioni della coorte INTERCOVID sia limitata [2]. Si tratta di una coorte prospettica che, utilizzando la rete ItOSS (Italian Obstetric Surveillance System-sistema di sorveglianza ostetrica italiano) che copre 91% di tutte le nascite, include tutte le donne con infezione da SARS-CoV-2 confermata che partoriscono in qualunque ospedale italiano. Un primo report pubblica i dati relativi ai parti di 146 donne infette con SARS-CoV-2 occorsi fra 25 febbraio e 22 aprile 2020 [2]:

  • 47 (32%) sviluppano una polmonite
  • 28 (19%) necessitano di supporto respiratorio non invasivo
  • 7 (5%) vengono ricoverate in UTI
  • 2 di 149 feti sono nati morti
  • 22 neonati (15%) hanno un peso inferiore a 2500 g.
  • 28 neonati (19%) sono nati prima di 37 settimane di età gestazionale
  • 48 parti (33%) avvengono con taglio cesareo
  • 11 di questi sono stati in urgenza per ragioni correlate alla CoVID-19
  • 0 casi di morte materna o neonatale
  • 9 neonati (6%) positivi al virus alla nascita.
 

Un successivo report, che include i parti fino al 31 luglio 2020 (n=525), conferma la sostanziale benignità dell'infezione (45% delle donne sono asintomatiche) e rileva la progressiva normalizzazione dell'assistenza al parto di donne positive con il passare dei mesi e con la maggior esperienza acquisita dai clinici (maggiore tendenza a permettere la presenza di una persona di fiducia durante il parto, a non separare mamma e neonato, a favorire il contatto pelle a pelle e l'allattamento in ospedale) [3].

Infine, ulteriori dati non pubblicati su riviste peer-reviewed ma presenti nel sito web dell'ISS, sintetizzano le osservazioni sui parti in donne positive a SARS-CoV-2 (n=667) occorsi fino al 30 settembre 2020 [4]:

  • 0 morti materne
  • 2% della coorte è stato ricoverato in terapia intensiva
  • 18.6% delle donne ha sviluppato una polmonite interstiziale da COVID-19
  • 13% parti pretermine (71% indotto, non spontaneo)
  • 34% di parti con taglio cesareo
  • 51% delle donne ha avuto accanto una persona di propria scelta durante il travaglio/parto
  • 54% dei neonati è rimasto accanto alla mamma, di questi il 27% ha praticato il contatto pelle-a-pelle
  • 69% delle mamme e dei neonati hanno condiviso la stessa stanza (rooming-in) durante il ricovero
  • 76% dei neonati in ospedale ha ricevuto latte materno.
 

Le conclusioni dello studio sono che le donne gravide infette hanno un decorso della gravidanza sovrapponibile a quello della popolazione generale, in gran parte sviluppando una patologia lieve o moderata e che l'unico evento avverso registrato con frequenza superiore è il parto pretermine, in gran parte esito di decisioni assistenziali e non spontaneo.

I fattori di rischio per una donna in gravidanza di sviluppare CoVID-19 grave, come evidenziato nello studio di coorte italiano, sono le precedenti comorbidità - come obesità, diabete, ipertensione - e la cittadinanza non italiana [2-4]. Quest'ultimo fattore di rischio - in assenza di conoscenze che depongano per una maggiore predisposizione genetica in donne provenienti da altri paesi - deve essere interpretato come proxy di condizioni di disagio socio-economico o di più difficile accesso ai servizi sanitari.

Ulteriori studi rafforzano l'associazione fra condizioni di rischio come obesità e diabete e aumentato rischio per le donne in gravidanza di sviluppare una CoVID-19 grave [5]: in donne gravide con queste condizioni la vaccinazione presenta più benefici che danni.

 

Bibliografia

1. Villar J, et al. Maternal and neonatal morbidity and mortality among pregnant women with and without COVID-19 Infection: The INTERCOVID Multinational Cohort Study. JAMA Pediatr 2021 Apr 22:e211050 [Medline]
2. Maraschini A, et al; ItOSS COVID-19 Working Group. Coronavirus and birth in Italy: results of a national population-based cohort study. Ann Ist Super Sanita 2020;56:378-89 [Medline]
3. Donati S, et al. Childbirth care among SARS-CoV-2 positive women in Italy. Int J Environ Res Public Health 2021;18:4244 [Medline]
4. ItOSS. L'infezione da SARS-CoV-2 in gravidanza: studio prospettico dell'Italian Obstetric Surveillance System (ItOSS) [Sito web] (ultimo accesso 16.07.2021)
5. Lapolla A, et al. Vaccination against COVID-19 infection: the need of evidence for diabetic and obese pregnant women. Acta Diabetol. 2021 Jun 28:1-5 [Medline]

Data di pubblicazione: 19.07.2021

 
 
  1. SaperiDoc
Direzione generale cura della persona, salute e welfare
Via Aldo Moro 21, Bologna