In breve
Sulla base dei dati raccolti dall'ISS fino a giugno 2021 in Italia le donne in gravidanza senza comorbosità non sembrano a maggior rischio di sviluppare una CoVID-19 grave rispetto alle donne non in gravidanza. Fattori di rischio per sviluppare una CoVID-19 grave sono obesità, ipertensione e diabete, oltre la provenienza da paesi a forte pressione migratoria. Non si può escludere che la variante attualmente in circolazione possa associarsi a infezioni in gravidanza più gravi.

Il rischio per le donne in gravidanza di contrarre l'infezione da SARS-CoV-2 e di sviluppare una CoVID-19 sintomatica o grave è stato valutato in due studi: una coorte multicentrica internazionale di donne in cui l'arruolamento avveniva in ospedale [1] e una coorte multicentrica italiana coordinata dall'Istituto superiore di sanità (ISS) che ha incluso tutte le donne con diagnosi di CoVID-19 (studio di popolazione) [2-4].

Il primo studio, denominato INTERCOVID, si è svolto da marzo a ottobre 2020 in 43 ospedali di 18 paesi (Argentina, Brasile, Egitto, Francia, Ghana, India, Indonesia, Italia, Giappone, Messico, Nigeria, Macedonia, Pakistan, Russia, Spagna, Svizzera, Regno Unito e USA) [1]. Per ogni donna in gravidanza infetta osservata (n=706) venivano incluse nello studio due donne in gravidanza non infette identificate nello stesso luogo di cura (n=1424) per ridurre i bias. Donne e neonati venivano valutati per gli esiti fino al momento della dimissione dall'ospedale [1]. La diagnosi è confermata tramite laboratorio o radiologia in 656/706 donne infette: 287 di queste (44%) sono asintomatiche. Il gruppo di donne con infezione e senza infezione sono comparabili per le caratteristiche demografiche, eccetto che per il sovrappeso, più frequente nel gruppo di donne infette (49% vs 40%). La gran parte dei casi osservati riguarda donne che hanno contratto l'infezione durante il terzo trimestre di gravidanza. Le donne con CoVID-19 risultano avere maggior rischio di esiti avversi durante gravidanza e parto anche dopo correzione per paese, mese di arruolamento nello studio, pregressa morbosità materna (Tabella).

Stratificando l'analisi sulla base della presenza di sintomi, il rischio di esiti avversi non differisce fra donne gravide infette asintomatiche e donne gravide non infette, ad eccezione dell'eclampsia, più frequente nelle donne infette asintomatiche che nelle donne senza infezione (rischio relativo-RR: 1.63; intervallo di confidenza al 95%-IC95%: 1.01, 2.63).
Gli autori riferiscono che le 11 morti materne sono tutte avvenute in paesi con risorse limitate dove l'accesso a cure intensive è più difficoltoso.

Il secondo studio di coorte condotto nello stesso periodo in Italia depone per una ridotta validità esterna delle conclusioni della coorte INTERCOVID [2]. Si tratta di una coorte prospettica che, utilizzando la rete ItOSS (Italian Obstetric Surveillance System-sistema di sorveglianza ostetrica italiano) che copre 91% di tutte le nascite, include tutte le donne con infezione da SARS-CoV-2 confermata che partoriscono in qualunque ospedale italiano. Un primo report pubblica i dati relativi ai parti di 146 donne infette con SARS-CoV-2 occorsi fra 25 febbraio e 22 aprile 2020 [2]:

Un successivo report, che include i parti fino al 31 luglio 2020 (n=525), conferma la sostanziale benignità dell'infezione (45% delle donne sono asintomatiche) e rileva la progressiva normalizzazione dell'assistenza al parto di donne positive con il passare dei mesi e con la maggior esperienza acquisita dai clinici (maggiore tendenza a permettere la presenza di una persona di fiducia durante il parto, a non separare mamma e neonato, a favorire il contatto pelle a pelle e l'allattamento in ospedale) [3].

Infine, la più recente analisi dei dati ItOSS pubblicata [4], sintetizza le osservazioni condotte fra il 25 febbraio 2020 e il 30 giugno 2021, in 315 punti nascita italiani su 3.306 donne gravide ricoverate positive al virus (diagnosi di infezione confermata entro 7 giorni dal ricovero ospedaliero): 450 donne (13.6%) ricoverate con gravidanza in corso e 2.856 (86.4%) che hanno partorito durante il ricovero. Complessivamente 64.3% delle donne erano asintomatiche al momento della diagnosi e 12.8% ha sviluppato una polmonite da COVID-19 (la percentuale di donne con polmonite si è ridotta nel tempo a causa delle mutate strategie di esecuzione del tempone, che ha permesso di identificare una quota di donne positive asintomatiche maggiore). Confrontando il primo trimestre dello studio (febbraio-maggio 2020) con gli ultimi 5 mesi (febbraio-giugno 2021) si è evidenziato che, in caso di polmonite, la necessità di supporto ventilatorio e/o ricovero in terapia intensiva è aumentato di tre volte (odds ratio-OR aggiustato per età, cittadinanza, precedenti comorbosità e obesità pari a 3.04; IC95%: 1.72, 5.37). Le ricercatrici dell'ISS ritengono che questo aumento sia attribuibile alla circolazione del ceppo inglese del virus (variante Alfa), aumentata rispetto al primo trimestre dello studio e associata, verosimilmente, a una maggiore morbosità materna. Tra le 2.856 donne positive al SARS-CoV-2 che hanno partorito, il tasso di cesarei (34.1%) non ha subito un incremento significativo rispetto al dato nazionale del 2019 (31.8%). La proporzione di parti pretermine (10.9%) è aumentata rispetto alla media nazionale (6.7%) ma, escludendo quelli con indicazione iatrogena, il tasso di parti pretermine spontanei è risultato pari al 7.9% solo lievemente superiore, quindi, al dato medio degli anni precedenti. Non si rilevano differenze significative fra la prima e la seconda ondata in termini di necessità di ricovero in terapia intensiva (11.6%) nei 2.888 nati vivi presi in esame. Gli esiti dei nati pretermine sono stati buoni e i nati morti e le morti neonatali non sono risultati aumentati rispetto agli anni precedenti.

Le conclusioni dello studio sono che la circolazione di nuove varianti del virus SARS-CoV-2 durante la seconda ondata pandemica, sia in Italia che nel Regno Unito, è risultata associata a peggiori esiti materni e perinatali. Lo studio ItOSS ha rilevato un aumento significativo del rischio di polmonite da COVID-19 e di ricovero in terapia intensiva e/o necessità di supporto ventilatorio durante il periodo caratterizzato dalla circolazione della variante Alfa. Tuttavia, grazie alla concomitante riduzione del livello di attività del virus nel Paese, fino al 30 giugno 2021, l'impatto in numeri assoluti sugli esiti materni e perinatali è stato contenuto. Purtroppo l'interruzione dello studio non ci consente di avere un quadro aggiornato dell'impatto della pandemia, ora sostenuta dalla variante Delta, sugli esiti di gravidanza.

L'aggiornamento dello studio ItOSS conferma i fattori di rischio per una donna in gravidanza di sviluppare CoVID-19 grave già precedentemente evidenziati: precedenti comorbidità - come obesità, diabete, ipertensione - e la provenienza da Paesi a forte pressione migratoria [2-4]. Quest'ultimo fattore di rischio - in assenza di conoscenze che depongano per una maggiore predisposizione genetica in donne provenienti da altri paesi - deve essere interpretato come proxy di condizioni di disagio socio-economico o di più difficile accesso ai servizi sanitari.

Ulteriori studi rafforzano l'associazione fra condizioni di rischio come obesità e diabete e aumentato rischio per le donne in gravidanza di sviluppare una CoVID-19 grave [5]: in donne gravide con queste condizioni la vaccinazione presenta più benefici che danni.