In breve
Durante la gravidanza e dopo la nascita evita di esporre il bambino a fumo di sigaretta, alcool e droghe [1,2]

I dati sull'associazione fra fumo di sigaretta in gravidanza e dopo la nascita e rischio di di morte improvvisa neonatale (Sudden Infant Death Syndrome-SIDS) derivano da metanalisi di studi caso-controllo [3,4] e registri di mortalità con elevati numeri [5], tutti coerenti nei risultati.

Una revisione di oltre 60 studi ha rilevato che, dopo l'implementazione della campagna Back to Sleep e la riduzione dei casi di SIDS dovuti alla posizione prona, l'importanza relativa dell'esposizione in utero al fumo di sigaretta nei confronti della SIDS risulta aumentata (Odds ratio-OR: 3.9; intervallo di confidenza al 95%-IC 95%: 3.8, 4.1); l'effetto è dose dipendente [3].

Fumare, in gravidanza e dopo la nascita del bambino, rappresenta il singolo fattore di rischio più significativo dopo la posizione prona nel sonno. Il rischio è ancora maggiore quando il genitore fumatore condivide il letto con il lattante, anche se non fuma a letto [4,6]. Si stima che circa un terzo delle morti per SIDS potrebbe essere evitato se il fumo materno cessasse del tutto a partire dalla gravidanza [3,5,6].

Il fumo di sigaretta aumenta il rischio di SIDS sia indirettamente, accrescendo il rischio che il neonato sia di basso peso per l'età gestazionale, pretermine, o abbia più frequenti infezioni respiratorie, tutte situazioni indipendentemente correlate a maggiore rischio di SIDS, sia direttamente, alterando il sistema di risveglio (arousal) in caso di ipossia/ipercapnia, la regolazione nervosa e la programmazione dei riflessi cardiovascolari [1]. Sembra che il meccanismo alla base di queste alterazioni sia la competizione, nel cervello dei neonati, tra recettori nicotinici e serotoninici, l'alterazione del nucleo arcuato e la produzione di citochine [1]. Anche l'esposizione indiretta al fumo di sigaretta paterno sembra associarsi ad aumentato rischio di SIDS, ancorché maggiormente contenuto (OR: 1.49; IC95%: 1.25, 1.77) [3].

Lo studio dell'associazione fra uso di alcool e droghe in gravidanza e dopo il parto e SIDS ha prodotto risultati non sempre coerenti, anche perché spesso si sommano effetti di più sostanze. Uno studio caso-controllo (33 casi di SIDS e 66 controlli) condotto fra gli indiani d'America, popolazione a elevata incidenza di SIDS, ha quantificato l'associazione fra SIDS e uso di alcool nel periodo periconcezionale (OR aggiustato: 6.2; IC95%: 1.6, 23.3) e fra SIDS e bevute compulsive (binge drinking, generalmente quantificato come l'assunzione di 5 o più drink per singolo evento) nel primo trimestre di gravidanza (OR aggiustato: 8.2; IC 95%: 1.9, 35.3) [7].

In Australia, utilizzando i flussi di dati ICD9 e ICD10 relativi al periodo 1983-2005, sono state identificate 21.841 figli di donne con diagnosi di abuso di alcool e 56.054 controlli figli di donne di pari età e stesso gruppo etnico senza diagnosi di abuso di alcool: nelle due coorti sono stati registrati 303 casi di SIDS [8]. L'abuso di alcool durante la gravidanza è risultato essere associato in maniera statisticamente significativa con il rischio di SIDS, anche dopo correzione per comuni fattori di confondimento (Hazard ratio aggiustato-aHR: 6.9; IC95%: 4.0, 11.9), così come l'abuso di alcool nel primo anno dopo il parto (aHR: 8.6; IC95%: 5.0, 14.7). Si stima che circa 16% dei casi di SIDS siano attribuibili all'abuso di alcool materno [6,8].

Infine, uno studio di coorte danese su oltre 79.000 donne (periodo di osservazione 1996-2002) rileva che circa 45% delle donne riferisce di aver assunto alcool durante la gravidanza, il 2% almeno 4 drink a settimana e il 25% ricorda episodi di binge drinking in gravidanza - queste ultime più spesso sono donne primipare, senza partner, fumatrici, con gravidanza indesiderata [9]. In questa coorte i ricercatori rilevano una associazione fra assunzione di alcool in gravidanza e aumentata mortalità postneonatale (dopo 28 giorni dalla nascita), senza distinguere fra le cause di morte. La stima in caso di assunzione di quattro o più drink a settimana durante la gravidanza è HR aggiustato: 2.9 (IC95%: 1.2, 7.0); per almeno tre episodi di binge drinking durante la gravidanza la stima è HR aggiustato 2.2 (IC95%: 1.0, 4.7) [9].

Per quanto riguarda invece l'assunzione di alcool dopo il parto uno studio di ampie dimensioni condotto in USA utilizzando flussi di dati correnti (registro di morti nel primo anno di vita e registro degli incidenti stradali associati ad abuso di alcol) ha rilevato un'associazione significativa fra abuso di alcol da parte dei genitori e morte per SIDS [10]. Oltre 120mila casi di SIDS occorsi fra il 1973 e il 2006 e quasi 300mila casi di morte infantile per altre cause sono state messe in associazione con 135mila incidenti stradali occorsi a genitori che avevano assunto alcol oltre i livelli consentiti. Gli autori dello studio evidenziano una correlazione fra picco di incidenti automobilistici associati a ubriachezza, che occorre nelle ultime ore della notte e prime ore del mattino di Capodanno e nelle stesse ore dei fine settimana, e picco dei casi di SIDS, anche questi più frequenti nei fine settimana e il primo giorno dell'anno. A sostegno della loro ipotesi gli autori notano che, invece, le altre morti infantili occorrono seguendo un andamento temporale completamente diverso. Le ipotesi discusse dagli autori e in una lettera pubblicata a commento dello stesso articolo [11], sono diverse e al momento non conclusive: è possibile che genitori che hanno assunto alcol in eccesso non siano in grado di badare al lattante e di seguire le raccomandazioni per il sonno sicuro, cioè non mettano il bambino a dormire supino; oppure che non si risveglino facilmente quando condividono il luogo in cui dormono con il lattante; oppure l'associazione potrebbe essere spuria, conseguenza di altri comportamenti che si accompagnano al bere e noti fattori indipendenti per SIDS (come la maggiore propensione al fumo di sigaretta). Infine, è possibile che l'eccessiva assunzione di alcol in genitori di figli piccoli sia un indicatore di vulnerabilità socio-economica e che questa sia un fattore di rischio indipendente, anche se ancora non definito, per SIDS.

Gli studi relativi all'associazione fra assunzione di droghe (metadone, eroina, cocaina, cannabis) sono tutti piuttosto datati, pubblicati fra la fine degli anni '70 e la fine degli anni '90. Alcuni studi hanno trovato una associazione significativa fra utilizzo durante la gravidanza di metadone (OR: 3.6; IC95%: 2.5, 5.1), eroina (OR: 2.3; IC95%: 1.3, 4.0), cocaina (OR: 1.6; IC95%: 1.2, 2.2) e droghe in generale e aumentato rischio di SIDS, anche dopo aver controllato per comuni fattori di confondimento quali l'età materna, nazionalità, abitudine al fumo nella madre, parità, peso alla nascita e anno di nascita [12,13]. L'associazione invece fra uso di cannabinoidi e SIDS è stata valutata nella coorte neozelandese del Cot death study [14,15]: l'uso ricreazionale della cannabis in Nuova Zelanda è diffuso (una survey degli anni '90 rileva che 20% delle ragazze fra 20-24 anni e 13% delle donne fra 25-29 anni fuma cannabis); al contrario l'uso di oppiacei e cocaina è limitato. Sulla stessa coorte di 393 casi di SIDS e 1592 controlli sono state fatte due analisi con esiti opposti: la prima non rileva una associazione statisticamente significativa fra uso di cannabis in gravidanza e SIDS, aOR: 1.18 (IC95%: 0.76, 1.85) né fra uso di cannabis dalla nascita e SIDS, aOR: 1.38 (IC95%: 0.90, 2.12) quando corretto per altri fattori di confondimento [14]. Una successiva analisi degli stessi dati distingue i casi di SIDS occorsi di notte da quelli occorsi di giorno [15]: in questo caso mentre l'associazione fra uso di cannabis dalla nascita e SIDS occorsa di giorno continua a non essere statisticamente significativa aOR: 0.64 (IC95%: 0.32, 1.29) quella per i casi di SIDS occorsi di notte invece assume significatività statistica aOR: 2.35 (IC95%: 1.36, 4.05) [15]. Difficile valutare la validità di questo risultato, e il suo significato clinico.