Prevenzione della SIDS - Raccomandazioni per la prevenzione

Condivisione della stanza e del letto

In breve
Metti a dormire il neonato nella tua stanza, vicino al tuo lettone, ma su una superficie separata ideata appositamente per il bambino, se possibile per tutto il primo anno di vita, comunque almeno per i primi 6 mesi [1,2].

Sia l'American Academy of Pediatrics (AAP) [1,2] che l'agenzia Australiana [3] raccomandano di mettere il bambino a dormire nella stessa stanza con i genitori (room sharing) dal momento che questo singolo intervento riduce il rischio di morte improvvisa del neonato (Sudden Infant Death Syndrome-SIDS) del 50%.

Aggiungono inoltre di non mettere il bambino nello stesso letto dei genitori (bed sharing), ma vicino, su una superficie separata ideata appositamente per il sonno del bambino. La condivisione del lettone potrebbe infatti aumentare il rischio di SIDS.

Su questa ultima raccomandazione, anche se più volte ripresa [4-6] non c'è unanime visione [7-11]. I motivi di dissenso si basano sul valore attribuito dai ricercatori ai seguenti elementi:

la condivisione del letto si associa a maggiore possibilità di allattare il neonato esclusivamente e per un periodo più prolungato di tempo, e questo è un noto fattore protettivo, dose dipendente, rispetto al rischio di SIDS [9-11] il rischio associato alla condivisione del letto sembra essere modulato dalla presenza di altri co-fattori [7,10]
non abbiamo, sulla base degli studi a disposizione, sufficienti e dettagliate informazioni rispetto alla definizione di esposizione, fattori di confondimento e esito, tali da permetterci di raggiungere conclusioni certe [1,8,11]

Una metanalisi di 11 studi caso-controllo (2.464 casi di SIDS e 6.495 controlli) [12] ha valutato l'associazione fra condivisione del letto e rischio di SIDS: overall odds ratio - OR pari a 2.9 (intervallo di confidenza al 95% - IC95%: 2.0, 4.2). Il rischio nei figli di donne fumatrici è significativo (4 studi; OR: 6.3; IC95%: 3.9, 10.0) mentre non lo è in caso di donne non fumatrici (OR: 1.6; IC95%: 0.9, 3.0); il rischio è maggiore nei lattanti di età inferiore alle 12 settimane (3 studi; OR: 10.37; IC95%: 4.44, 24.21) [12]. Gli autori concludono che, sulla base dei dati disponibili, non è chiaro, dal punto di vista di salute pubblica, se sia migliore una strategia che si pronunci contro la condivisione del letto in assoluto o solo in presenza di specifiche condizioni di rischio.

Una successiva metanalisi pur utilizzando gran parte degli stessi studi sopra descritti, attingendo a 5 grandi dataset raccolti in Europa (1992-1996), Scozia (1996-2000), Nuova Zelanda (1987-1990), Irlanda (1994-2003) e infine Germania (1998-2001), è giunta a conclusioni opposte [4]. Rispetto all'intero campione - in tutto 1.472 casi di SIDS e 4.679 controlli - l'associazione fra condivisione del letto e rischio di SIDS aggiustata per fattori noti di confondimento è statisticamente significativa (aOR: 2.7; IC95%: 1.4, 5.3). Il rischio si riduce con l'aumentare dell'età del lattante. Selezionando i lattanti con meno di tre mesi (tre studi), allattati esclusivamente e senza altri fattori di rischio, in cui entrambi i genitori erano non fumatori, la stima del rischio relativo associato alla condivisione è ancora statisticamente significativa e incrementata, anche se con un ampio intervallo di confidenza aOR: 5.1 (IC95%: 2.3, 11.4); l'incremento assoluto del rischio è invece molto contenuto, visto il bassissimo rischio di SIDS nella popolazione di controllo (0.08/1000 nei controlli e 0.23/1000 nei casi). Il rischio aumenta invece significativamente anche da un punto di vista clinico quando la condivisione del letto si associa a uso di alcool e abitudine al fumo [4]. Gli autori concludono che l'abbandono della pratica di condivisione del letto porterà a una drastica riduzione dei casi di SIDS e la raccomandano. Lo studio è stato oggetto di innumerevoli critiche [13-18]: non sono riportati i numeri assoluti nei vari gruppo di comparazione; la scelta del gruppo di riferimento è discutibile non essendo quello con minore rischio di SIDS, l'imputazione nel dataset dei dati mancanti si basa sull'assunzione che questi lo siano in maniera random, ma ciò è improbabile trattandosi di dati relativi all'uso di fumo e alcool; non si fa distinzione fra condivisione del letto abituale o occasionale, la definizione di allattamento e la distinzione fra allattamento esclusivo o complementare è assente o approssimativa.

Una metanalisi successiva di due studi caso-controllo più omogenei condotti in Inghilterra nel 1993-1996 e nel 2003-2006, in cui i dati per valutare interazione e confondimento dell'associazione fra esposizione ed esito erano presenti e raccolti utilizzando la medesima metodologia nei due periodi, ribalta nuovamente le conclusioni sulla condivisione del letto: in assenza di fattori di rischio (fumo, alcool, utilizzo per il sonno del sofà o della poltrona) la condivisione del letto per il sonno non è un fattore di rischio nei primi tre mesi di vita (23 casi e 70 controlli; OR aggiustato 1.62; IC95%: 0.96, 2.73) e diventa un fattore protettivo dopo i tre mesi (1 caso e 61 controlli; OR aggiustato 0.08; IC95%: 0.01, 0.52) [13]. La numerosità dei casi osservati limita la validità di questa conclusione.

Un confronto fra le conclusioni della metanalisi di Carpenter e quella di Blair, richiesto dall'AAP a un ricercatore indipendente, sottolinea come in entrambi i lavori il numero di esposti alla condivisione del letto in assenza di altri fattori di rischio sia molto contenuto (12 casi nella metanalisi di Carpenter e 24 in quella di Blair): impossibile, quindi, sulla base delle prove di efficacia disponibili, raggiungere una conclusione [1].

Alcuni ricercatori sottolineano l'importanza di differenziare se la condivisione del letto è una scelta dei genitori (condivisione abituale) o è reattiva a un particolare momento di stress (condivisione occasionale) per cui il lattante viene preso nel letto perché particolarmente lamentoso, o ammalato, o perché i genitori sono più stanchi del solito. Le due situazioni possono associarsi a fattori di rischio indipendenti rispetto all'esito studiato [8]. Lo stesso studio riporta che la prevalenza di condivisione del letto rilevata nei diversi paesi è variabile: da meno del 10% nel Regno Unito e Austria, a 23% in USA, 47% in Brasile, 66% in Cina. Gli autori sottolineano, inoltre, che la valutazione è gravata da un pregiudizio negativo: gran parte della ricerca sulla condivisione del letto come fattore di rischio per la SIDS è condotta in paesi occidentali, dove la condivisione del momento del sonno non è la norma [8].

Un approccio più ampio al tema è offerto, all'interno del volume pubblicato nel 2018 dal titolo: SIDS Sudden infant and early childhood death: The past, the present and the future [19] nel capitolo dedicato alla condivisione del letto per il sonno [9]: le ricercatrici sottolineano i seguenti aspetti:

l'approccio e la valutazione della condivisione del letto devono essere non giudicanti, finalizzati alla riduzione più che a una irrealistica eliminazione del rischio
la condivisione dello spazio in cui dormire è norma culturale in molti contesti
nelle ultime due decadi la prevalenza della condivisione è in aumento in quei contesti dove non rappresenta la norma culturale, anche se spesso può essere sottostimata nelle survey, visto che è apertamente scoraggiata dai professionisti
le circostanze in cui occorre la condivisione del lettone (abituale o reattiva), più che la condivisione dello stesso, sono i fattori importanti da considerare
madre e figlio che condividono il letto e allattano spesso assumono una postura tipica, con la madre che circonda e protegge con il proprio corpo il bambino; in questi casi la polisonnografia registra una coincidenza nei risvegli di madre e lattante. Per questo deve essere distinto chi pratica il breast-sleeping da chi invece condivide il lettone ma alimenta il lattante usando la formula artificialei rischi dipendono dall'abitudine al fumo, alcool e droghe, e dall'età gestazionale del neonato (maggiore rischio nel pretermine e nel basso peso)
campagne aggressive anti-condivisione del letto non raggiungono l'obiettivo e impediscono il confronto onesto fra professionisti e genitori sui cofattori di rischio
le politiche di riduzione del rischio riconoscono che, volenti o nolenti, accadrà di addormentarsi con il bambino: meglio sapere dove e come è meno rischioso che questo accada
l'utilizzo di isole agganciate al lettone, o altre soluzioni pensate per essere culturalmente accettabili come il Wahakura o il Pepi Pod [Figura] devono essere elementi da considerare nella discussione relativa a dove far dormire il lattante.

: Figura. Pepi Pod (a sin.) e Wahakura (a dx.), modelli sperimentati per l'accettabilità in diverse culture.

Una conclusione simile viene raggiunta anche confrontando la strategia di opposizione netta alla condivisione del letto portata avanti, anche con il supporto dell'AAP, negli USA, e quella finalizzata alla riduzione del rischio adottata nel Regno Unito [11]. Secondo quanto suggerito dagli inglesi, considerando gli evidenti vantaggi della condivisione del letto rispetto all'allattamento e l'effetto protettivo dell'allattamento rispetto al rischio di SIDS, è necessario un dialogo con i genitori che chiarisca quali sono i comportamenti più a rischio, come:

addormentarsi sul divano/poltrona - è possibile che una componente del rischio sia legata al maggior rischio di contaminazione di queste superfici con conseguente aumento del rischio di sviluppare infezioni respiratori [20]; inoltre questa modalità di sonno condiviso aumenta significativamente anche i casi di morte per soffocamento accidentale e strangolamento (Accidental Suffocation and Strangulation in Bed). Si stima che circa un sesto dei casi di SIDS occorra mentre il lattante dorme con un genitore su un sofà [12]
condividere il letto in caso di assunzione di farmaci che alterino la coscienza, di alcool, di droghe o in caso di fumo di sigaretta [11].

La difficoltà nell'attribuire l'aumentato rischio di SIDS esclusivamente alla condivisione del letto per sé, sta nella cattiva definizione di esposizione e difficoltà nel raccogliere dati sensibili rispetto a cofattori che possono modificarne l'effetto [11]: nei paesi occidentali l'associazione fra condivisione del letto e povertà [5], povertà e giovane età materna, maggiore rischio di esposizione al fumo di sigaretta e droghe [7], distorce e confonde l'associazione.

Per le altre raccomandazioni relative al luogo in cui far dormire il bambino (caratteristiche del letto, temperatura della camera da letto ecc.) vedere la stanza da letto.