In breve
I genitori possono valutare l'opportunità di offrire un ciuccio durante il sonno pomeridiano e di notte. Se si ha intenzione di allattare è meglio aspettare che l'allattamento sia ben avviato prima di offrire il ciuccio [1,2].
Una revisione sistematica (RS) di studi controllati randomizzati (RCT), con l'obiettivo di valutare l'associazione fra uso del ciuccio e rischio di morte improvvisa neonatale (Sudden Infant Death Syndrome-SIDS), non ha identificato alcun trial [3]. L'assenza di RCT è d'altronde la norma negli studi sulla SIDS, evento fortunatamente così raro da essere valutabile esclusivamente con studi osservazionali, per lo più di tipo caso-controllo.
Una metanalisi di 7 studi caso-controllo pubblicati fra il 1966 e il 2004 rileva che l'uso del ciuccio riduce il rischio di SIDS (Odds Ratio - OR aggiustata rispetto all'uso del ciuccio durante l'ultimo sonno: 0.39; intervallo di confidenza al 95% - IC95%: 0.31, 0.50; OR aggiustata rispetto all'uso abituale del ciuccio: 0.71; IC95%: 0.59, 0.85) [4]. Gli autori stimano che si eviterebbe una morte per SIDS ogni 2.733 lattanti che usano il ciuccio quando messi a dormire. Il limite di questa metanalisi è che gli autori non correggono l'associazione rilevata per la modalità di allattamento, riconosciuto come fattore protettivo per la SIDS solo in anni successivi alla pubblicazione.
Uno studio caso-controllo condotto successivamente alla metanalisi ha incluso 260 casi di SIDS e 260 controlli: l'associazione fra uso del ciuccio durante l'ultimo sonno e SIDS è significativa (OR aggiustata: 0.30; IC95%: 0.17, 0.52) [5]. Anche questo studio, pur essendo stato pubblicato dopo l'inclusione della raccomandazione dell'American Academy of Pediatrics (AAP) sull'allattamento, non corregge l'associazione fra ciuccio e SIDS per modalità di nutrizione del bambino. Essendo ormai chiaro che i bambini allattati, e ancora di più quelli allattati esclusivamente e in maniera protratta, hanno un rischio ridotto di SIDS, la mancanza di correzione per questo fattore di confondimento è da ritenersi una limitazione grave della qualità dello studio; i risultati descritti non possono essere giudicati conclusivi.
Il meccanismo tramite il quale si estrinsecherebbe l'effetto protettivo non è chiaro: forse l'uso del ciuccio si associa a migliore controllo nervoso autonomo del cuore [6], o a una maggiore risvegliabilità (arousal) in caso di ipossia e ipercapnia [7], ma questa ipotesi è stata smentita da studi successivi [8]. Altre ipotesi sono più di tipo meccanico: la suzione non nutritiva del ciuccio [9] ma anche del dito [10] si assocerebbe a una stabilizzazione della pervietà delle prime vie aeree facilitando la respirazione nasale. Infine, l'uso del ciuccio potrebbe semplicemente essere un proxy della posizione supina, riconosciuto fattore di protezione per la SIDS, non essendo facile usare il ciuccio in posizione prona.
L'incertezza del dato sul reale effetto protettivo del ciuccio nei confronti della SIDS, unitamente ai possibili effetti deleteri associati a un uso prolungato del ciuccio quali malocclusione dentale, aumentato rischio di otite media acuta [11,12], anche ricorrente [13], infezioni gastroenteriche, colonizzazione orale da candida [14,15], ha indotto le agenzie internazionali a assumere posizioni di cautela nei confronti di questo assunto: l'AAP raccomanda di "prendere in considerazione l'uso del ciuccio per prevenire i casi di SIDS. In bambini allattati posporne l'uso finché l'allattamento non è ben avviato. Non reinserirlo in bocca se cade durante il sonno. Non forzare il bambino se lo rifiuta" [1].
Fra le raccomandazioni volte a ridurre il rischio di SIDS, quella di utilizzare il ciuccio potrebbe infatti essere in conflitto con l'altra di promuovere l'allattamento: un RCT [16] e due studi osservazionali [17,18] suggeriscono infatti che l'uso del succhiotto, soprattutto nelle prime settimane di vita, si associa a problemi nell'avvio e mantenimento dell'allattamento. Una revisione sistematica di studi randomizzati controllati sull'associazione fra uso del ciuccio e allattamento avrebbe dovuto fare luce su questo aspetto [19]. In realtà la revisione sistematica in questione, che è stata oggetto di lettura critica su questo stesso sito, anziché chiarire ha causato maggiore confusione: problemi metodologici gravi, l'esclusione di un trial che rilevava un'associazione positiva fra uso precoce del ciuccio e problemi di allattamento [16], e infine un conflitto di interesse rilevante non esplicitato (dei due studi inclusi quello che ha arruolato il campione più numeroso era sponsorizzato da una ditta produttrice di ciucci) ne hanno inficiato le conclusioni. In risposta a una lettera critica inviata alla Cochrane [20] la revisione è stata leggermente modificata, il conflitto di interesse esplicitato ma la sostanza delle conclusioni non è mutata [21].
La mancanza di dati definitivi sull'associazione fra uso del ciuccio, avvio dell'allattamento, possibile associazione con la SIDS ha indotto a riformulare le raccomandazioni in senso meno netto. Da una parte, la Baby Friendly Hospital Initiative ha smussato la raccomandazione del 9° passo, relativa a evitare sempre l'uso del ciuccio, per cui viene suggerito che, laddove la madre sia impossibilitata a stare con il neonato e il neonato sia prematuro, di basso peso, o a rischio di ipoglicemia l'uso del ciuccio possa essere considerato [22,23]. Dall'altra parte le agenzie di salute internazionali che avevano in precedenza raccomandato l'uso del ciuccio in tutti i neonati, hanno riformulato le raccomandazioni in un senso più restrittivo, soprattutto rispetto alla tempistica dell'offerta nei bambini allattati [1,2].
1. Moon RY; Task force on sudden infant death syndrome. SIDS and other sleep-related infant deaths: evidence base for 2016 updated recommendations for a safe infant sleeping environment. Pediatrics 2016;138:e20162940 [Medline]
2. Task force on sudden infant death syndrome. SIDS and other sleep-related infant deaths: updated 2016 recommendations for a safe infant sleeping environment. Pediatrics 2016;138:e20162938 [Testo integrale]
3. Psaila K, et al. Infant pacifiers for reduction in risk of sudden infant death syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2017 Apr 5;4(4):CD011147 [Testo integrale]
4. Hauck FR, et al. Do pacifiers reduce the risk of sudden infant death syndrome? A meta-analysis. Pediatrics 2005;116:e716-23 [Medline]
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