La contraccezione con solo progestinico a base di drospirenone (DRSP) è stata approvata nel 2019 da FDA, successivamente da AIFA, ed è quindi in commercio in Italia dal 2020 [1].
A causa della recente autorizzazione, al momento attuale, la formulazione non è ancora contemplata dalle principali linee guida sulla contraccezione e anche le prove di efficacia e sicurezza sono limitate agli studi registrativi (2 studi prospettici senza gruppo di controllo e 1 studio controllato randomizzato) [2-4]: tutte le pubblicazioni disponibili su efficacia, sicurezza e adesione derivano dai dati ricavati da questi trial.

Il DRSP è un progestinico sintetico analogo dello spironolattone presente già da anni in formulazioni contraccettive combinate (COC) con etinilestradiolo (EE) e recentemente anche con estetrolo. Oltre all'attività antiestrogenica, possiede attività antimineralcorticoide e antiandrogena (quest'ultima insieme a dienogest, ciproterone acetato e clormadinone acetato) [5].

Il contraccettivo orale con solo DRSP contiene 4 mg di principio attivo e prevede un regime d'assunzione ciclico di 24 giorni e 4 giorni placebo (DRSP 24/4).
L'assunzione può iniziare senza necessità di misure contraccettive aggiuntive il primo giorno del ciclo, immediatamente dopo un aborto del primo trimestre, tra il 21° e il 28° giorno dopo il parto.  
Per il passaggio da un precedente metodo contraccettivo alla pillola progestinica con DRSP valgono le stesse indicazioni della pillola progestinica con DSG.

Studi di fase II hanno dimostrato l'effetto di inibizione della ovulazione del regime DRSP 24/4.
Un piccolo studio controllato randomizzato (RCT) su 64 donne ha dimostrato un'efficacia sulla inibizione dell'ovulazione sovrapponibile tra la formulazione con DRSP e quella con desogestrel 75 mcg (DSG 75) assunti per due cicli di 28 giorni, valutata mediante il diametro follicolare, lo spessore endometriale, l'estradiolo e il progesterone sierico, lo score del muco cervicale. In entrambi i trattamenti il ripristino dell'ovulazione non si è verificata prima del nono giorno di sospensione. Spotting e sanguinamento sono stati inferiori nel gruppo del DRSP 24/4 [6].

La molecola di DRSP ha un'emivita di 30-34 ore. Un piccolo studio (130 donne arruolate) ha valutato l'efficacia nell'inibire l'ovulazione in caso di ritardo di 12 ore nell'assunzione della pillola [7]. Le donne sono state randomizzate in due gruppi (n=127): il primo (n=62) ritardava intenzionalmente per 24 ore l'assunzione della pillola al giorno 3, 6, 11 e 22 del secondo ciclo, mentre il secondo gruppo (n=65) ritardava con le stesse modalità l'assunzione durante il primo ciclo. L'inibizione della ovulazione risulta mantenuta anche dopo l'assunzione ritardata di 24 ore della pillola per più volte in 28 giorni, mostrando una flessibilità della finestra d'assunzione maggiore rispetto agli altri progestinici e simile ai contraccettivi combinati senza compromissione della sicurezza contraccettiva [7].

L'efficacia contraccettiva è stata valutata in due studi di fase III condotti in Europa (uno senza gruppo di controllo e uno randomizzato con gruppo di controllo che assumeva DSG) [2,3] e uno condotto negli USA [4]. L'indice di Pearl valutato su donne di età ≤ 35 anni non in allattamento è risultata pari a 0.9% (intervallo di confidenza al 95%, IC 95%: 0.4%, 1.8%) nell'analisi combinata dei due studi europei (1.571 donne, 14.329 cicli) e pari a 2.9% (IC 95%: 1.5%, 5.1%) nello studio americano (915 donne). Gli studi europei riportano anche l'indice di Pearl nell'intera popolazione trattata: in assenza di parti nel gruppo di donne con età superiore a 35 anni questo si riduce a 0.7% (IC 95%: 0.3%, 1.4%). L'efficacia di DRSP è stata confermata anche nel sottogruppo delle donne obese (indice di massa corporea-IMC ≥30 kg/m2).
La percentuale d'abbandono è confrontabile nei due studi europei e compresa fra 20% e 28% (di cui circa la metà per effetti collaterali), mentre è più elevata nello studio statunitense (65%), ma in questo caso gli autori riferiscono che le cause principali dell'abbandono sono la perdita al follow up e il desiderio di gravidanza, più raramente l'occorrenza di effetti collaterali (inferiori a 3%).

Il follow up del trial randomizzato [3] per le donne che hanno completato i 9 cicli di uso di DRSP (n=39) non ha rilevato un'associazione fra assunzione di DRSP 24/4 e significativa variazione dei parametri della coagulazione rispetto ai valori basali, o in confronto a quelli del gruppo che assumeva desogestrel 75 mcg (n=29) [8].
Sempre nello stesso gruppo di donne non sono state rilevate differenze per altri esiti surrogati: colesterolo (totale, HDL e LDL), trigliceridi, glucosio, insulina, c-peptide, indicatori di rimodellamento osseo, parametri della coagulazione [9].
Alcuni studi sui contraccettivi ormonali combinati contenenti DRSP avevano mostrato una modesta diminuzione dei valori pressori, dovuti verosimilmente all'attività antimineralcorticoide del farmaco [10]. Gli studi sulla formulazione con solo DRSP hanno mostrato un decremento medio dei valori sistolici e diastolici di 8 mmHg e 5 mmHg rispettivamente, in donne con valori pressori di partenza ≥ 130 mHg e ≥ 85 mHg [3,4].

Non è stata rilevata una riduzione del livello di estradiolo misurato all'inizio dell'assunzione (3° giorno del primo ciclo: 36.7 pg/ml), rispetto al secondo mese d'assunzione (49.2 pg/ml). I valori di estradiolo si mantengono al di sopra del cutoff di 30 pg/ml considerato adeguato per il mantenimento di un buon metabolismo osseo e non sono state rilevate differenze con i livelli di estradiolo rispetto alle donne che assumono DSG 75 [11].

Il DRSP è un antagonista dell'aldosterone con proprietà di risparmio del potassio. Nella maggior parte dei casi non si attendono aumenti dei livelli di potassio. Tuttavia, nelle donne che presentano insufficienza renale si raccomanda di verificarne i livelli sierici pretrattamento e durante il primo ciclo di trattamento, o in caso di uso concomitante di medicinali risparmiatori di potassio [12]. 
La formulazione ciclica a base di DRSP intende rappresentare un contraccettivo progestinico con efficacia sovrapponibile ai COC, un miglioramento del profilo di sanguinamento rispetto altri contraccettivi progestinici, una finestra di assunzione orale più ampia per conservare l'efficacia, il mantenimento di un normale metabolismo osseo, un effetto antiandrogenico e antimineralcorticoide per ridurre gli effetti collaterali e, infine, una migliore adesione al trattamento. Gli studi disponibili appaiono confermare alcuni di questi esiti, ma sono ancora in numero limitato.  Occorrerà aspettare studi postmarketing a più lungo termine.