In breve
Gli studi disponibili depongono per l'efficacia dell'ecografia routinaria in gravidanza nel porre diagnosi precoce di gemellarità, corretta datazione della gravidanza e diagnosi di alcune anomalie fetali. In un gruppo ristretto di anomalie congenite, quali alcune patologie cardiache, la diagnosi prenatale può ridurre la mortalità neonatale.

Il beneficio dell'indagine ecografica eseguita routinariamente nelle donne in corso di gravidanza a basso rischio è stato oggetto di dibattito negli scorsi decenni, durante i quali si è assistito a un rapido sviluppo delle tecnologie e dei supporti strumentali, nonché a un accesso sempre più allargato all'indagine anche in assenza di indicazioni cliniche. I primi studi pubblicati negli anni '90 [1] non sono stati in grado di rilevare l'efficacia della ecografia di screening universale nel migliorare gli esiti perinatali. Prove di efficacia successive ne hanno dimostrato l'utilità nel porre diagnosi precoce di gemellarità, corretta datazione della gravidanza con conseguente riduzione delle induzioni oltre il termine, e per la diagnosi di anomalie fetali [2].
Una revisione sistematica (RS) [3] di 11 trial controllati randomizzati (RCT) (n=37.505 donne) ha dimostrato l'efficacia dell'indagine ecografica offerta di routine prima di 24 settimane versus l'ecografia eseguita su indicazione clinica nel rilevare anomalie fetali, gravidanze gemellari e nel ridurre induzioni oltre il termine (vedi tabella).

Non sono state osservate differenze significative in termini di esiti neonatali quali basso peso alla nascita, basso indice di Apgar, ricoveri in terapia intensiva, disabilità a lungo termine e di esiti materni quale il tipo di parto.
Gli autori raccomandano di interpretare con cautela i risultati della RS a causa dell'ampia variabilità nel timing e nel numero di indagini eseguite nei diversi studi. Sottolineano inoltre che gli studi sono stati condotti a partire dagli anni '80: da allora i progressi tecnologici, la formazione e la competenza degli operatori nell'individuare le anomalie fetali sono profondamente mutati.

Un aggiornamento [4] della precedente RS ha cercato di distinguere gli esiti secondo il timing di esecuzione dell'ecografia, tra I e II trimestre. La RS ha valutato 13 studi, di cui 11 già presenti nella precedente, aggiungendo 1 RCT precedentemente escluso, in cui tutte le donne erano sottoposte a routinaria ecografia del II trimestre, mentre solo il gruppo di intervento riceveva anche ecografia del I trimestre [5] e 1 RCT condotto nel 2014-2016 in paesi a medio-basso reddito finalizzato a valutare l'efficacia della formazione ecografica e la capacità di identificare le complicanze di gravidanza [6], i cui risultati però non sono inclusi nella metanalisi ma riportati separatamente.
Per quanto riguarda gli esiti dell'ecografia del I trimestre (ecografia a meno di 14 settimane di routine versus ecografia su indicazione), sono stati presi in considerazione un numero limitato di studi con qualità delle prove tendenzialmente bassa. L'ecografia del I trimestre sembra correlata a una diminuzione dell'ansia materna (RR 0.80; IC 95%: 0.65, 0.99; 1 RCT, 634 partecipanti, qualità moderata), ma non è noto se l'effetto sia transitorio o duraturo per assenza di follow up [7]. Esiti quali perdita fetale (aborto spontaneo, interruzione volontaria, morte intrauterina), mancata diagnosi di gemellarità, induzione del parto per gravidanza oltre il termine, interruzioni di gravidanza per anomalie fetali, esiti avversi materni o neonatali alla nascita, non sono occorsi con frequenza significativamente diversa nelle gravidanze sottoposte a ecografia di routine rispetto alle gravidanze sottoposte a ecografia su indicazione nel primo trimestre [4].
Per quanto riguarda gli esiti dell'ecografia del II trimestre (>14 settimane) la RS ha confermato i precedenti risultati:

Non è stato osservato alcun effetto dell'ecografia nella modalità di parto, accesso a cure materne prenatali, riduzione della morbosità e mortalità neonatali, accesso a terapie intensive neonatali, basso peso alla nascita e sviluppo neurologico a lungo termine.

Una RS con metanalisi di 8 studi retrospettivi [8] che ha coinvolto 1.315 neonati affetti da cardiopatia congenita, ha evidenziato che la probabilità di morte prima dell'intervento, a parità di difetto cardiaco, fattori di rischio e idonea gestione post-natale, è significativamente minore nei neonati con cardiopatie congenite critiche individuate in epoca prenatale rispetto a quelli con diagnosi post-natale (odds ratio-OR: 0.25; IC 95%: 0.08, 0.84). Sulla base di questa RS la linea guida della Società Italiana di Ecografia in Ostetricia e Ginecologia (SIEOG) conclude che per alcuni gruppi specifici di patologie, come le cardiopatie congenite, la diagnosi in epoca prenatale può ridurre la mortalità perinatale [9].

Da oltre un decennio linee guida di società scientifiche e di agenzie di salute sovranazionali raccomandano l'esame ecografico di routine per la determinazione dell'epoca gestazionale, del numero di feti, della localizzazione placentare e della diagnosi di malformazioni fetali. Poiché la maggior parte delle anomalie avviene in pazienti senza fattori di rischio è ritenuto vantaggioso offrire l'ecografia ostetrica routinariamente in tutte le gravidanze, secondo linee guida che specificano modalità e tempistiche di esecuzione dell'esame, da parte di professionisti adeguatamente preparati [9-15].
Esistono inoltre indicazioni all'esame ecografico non routinario, indicato come "ecografia di riferimento" o "ecografia di II livello" da eseguirsi in presenza di fattori di rischio materni, sospetti clinici di patologia, o sospette anomalie fetali o placentari riscontrate in corso di ecografia di screening. Tali indagini ecografiche sono finalizzate alla diagnosi, monitoraggio ed eventuale gestione della patologia diagnosticata [9,12,15].

Dal punto di vista dei futuri genitori l'ecografia rappresenta un esame attraente che permette di entrare in contatto con l'immagine del nascituro ed essere rassicurati sul suo stato di salute. Tuttavia, il bilancio fra rischi e benefici della procedura non è noto: va valutata l'ansia precedente l'esecuzione dell'esame e l'impatto emotivo degli eventuali accertamenti supplementari in caso di risultati falsamente positivi [2]. L'offerta routinaria dell'indagine ecografica deve essere valutata, inoltre, in termini di costo-efficacia nei diversi contesti; i fattori da considerare sono la competenza degli operatori, la possibilità di accesso a cure specifiche in centri di medicina perinatale ad alta specializzazione e la legislazione locale sul ricorso all'interruzione volontaria di gravidanza.