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Screening ecografico

L'ecografia del I trimestre è utile per lo screening delle malformazioni fetali?

 

In breve
L'ecografia del I trimestre si Ŕ dimostrata efficace nel diagnosticare alcune specifiche malformazioni fetali gravi a esordio precoce; tuttavia, la sensibilitÓ dipende sia dal tipo di malformazione che dal tipo di popolazione esaminata ed Ŕ maggiore negli studi in cui le indagini sono eseguite da operatori esperti, con attrezzatura adeguata, congruo tempo dedicato e possibilitÓ di ripetere l'indagine.


 

La maggiore definizione delle immagini ecografiche dovuta ai progressi tecnologici, unitamente al miglioramento delle abilitÓ delle professioniste e dei professionisti, ha aumentato la possibilitÓ di diagnosi delle anomalie fetali al momento della ecografia fatta per la misurazione della translucenza nucale nel contesto dello screening delle aneuploidie tra 11 e 14 settimane. In caso di gravidanza con feto affetto da malformazioni la tempistica della diagnosi prenatale Ŕ importante: una diagnosi precoce offre alle coppie un tempo maggiore per valutare le diverse opzioni a disposizione (intervento prenatale quando possibile, organizzazione del parto in una struttura di secondo livello, interruzione volontaria di gravidanza) [1].

Uno studio randomizzato controllato (RCT) [2] - condotto negli anni 1999-2002 in 8 ospedali svedesi su una popolazione non selezionata di donne - ha confrontato due strategie per lo studio ecografico: il primo gruppo Ŕ stato sottoposto a esame ecografico a 12 settimane (n=18.053), il secondo gruppo Ŕ stato sottoposto a esame ecografico a 18 settimane (n=18.055). L'esame, condotto da ostetriche formate e certificate dallaáFetal Medicine Foundationáper l'ecografia del primo trimestre e la misura della translucenza nucale, durava in media 30 minuti. In caso di inadeguata visualizzazione dell'anatomia fetale o esito dubbio l'ecografia veniva riprogrammata, con eventuale secondo parere di un professionista esperto.áSono stati identificati 1.252 feti/neonati con malformazioni (prevalenza 3.5%) di cui 752 con malformazioni moderate o gravi (prevalenza 2.1%). La detection rate (proporzione di feti con anomalie identificati con l'ecografia) delle malformazioni letali o gravi diagnosticate entro la 22^ settimana Ŕ stata rispettivamente pari a 30% (53/176) nel primo e 40% (61/152) nel secondo gruppo, con una differenza non statisticamente significativa (p value: 0.06; intervallo di confidenza al 95%-áIC 95%: -20.0, 0.3). Una parte del gruppo di feti sottoposti a ecografia a 12 settimane ha ricevuto la diagnosi nel II trimestre (17/176; 11%). Il numero di falsi positivi (casi di malformazione identificata all'ecografia, non confermata dopo la nascita o all'autopsia) Ŕ di 0.08% (14/18.053) nel gruppo sottoposto a ecografia a 12 settimane e di 0.4% (79/18.055) nel gruppo sottoposto a screening a 18 settimane. Lo studio non era stato disegnato per valutare l'efficacia della diagnosi ecografica di anomalie fetali, tuttavia la frequenza di diagnosi di alcune specifiche malformazioni molto gravi risulta simile nel I e nel II trimestre (es. 8/10 diagnosi di anencefalia a 12 settimane versus 6/6 a 18 settimane), a differenza di altre che sono pi¨ frequenti all'ecografia a 18 settimane (es. 1/11 vs 8/12 diagnosi di spina bifida). La validitÓ di queste osservazioni Ŕ ovviamente limitata dalla bassa prevalenza delle malformazioni rilevate. Gli autori sottolineano che la possibilitÓ di identificare malformazioni letali o gravi nel I trimestre di gravidanza permette, in caso si opti per l'interruzione di gravidanza, di intervenire precocemente, con un impatto sulla donna e sulla coppia pi¨ favorevole. In caso, invece, di diagnosi di malformazioni che non portano all'interruzione di gravidanza, la diagnosi anticipata nel I trimestre si associa a un significativo incremento di controlli ecografici ripetuti rispetto al gruppo sottoposto a screening a 18 settimane (22% vs 5%, p value

Una revisione sistematica (RS) [3] eseguita per valutare l'accuratezza della diagnosi di anomalie fetali nel I trimestre e i fattori che determinano l'efficacia del suo utilizzo per lo screening, ha selezionato 30 studi (retrospettivi, prospettici e randomizzati), di cui 18 a basso rischio di bias, pubblicati tra il 1991 e il 2014 in cui Ŕ stata eseguita ecografia tra la 9^ e la 15^ settimana di gestazione: 26 dei 30 studi hanno incluso donne con gravidanza a basso rischio e la maggior parte delle indagini ha avuto luogo in ospedali di terzo livello, universitari o centri di ricerca. La tabella 1 riporta i risultati, suddivisi in 3 gruppi di analisi.

 
Tabella 1. Risultati della revisione sistematica [3] (IC= intervallo di confidenza; I2= eterogeneitÓ)
Tabella 1. Risultati della revisione sistematica [3] (IC= intervallo di confidenza; I2= eterogeneitÓ)
 

L'utilizzo di un protocollo di studio anatomico standardizzato durante lo screening del I trimestre Ŕ significativamente associato alla sensibilitÓ dell'indagine in tutti i 3 gruppi. Non Ŕ stata evidenziata una relazione statisticamente significativa tra la sensibilitÓ dello screening e l'anno di pubblicazione degli studi.
Tra i fattori con un impatto significativo sulla sensibilitÓ della diagnosi di anomalie del I trimestre, la RS identifica:

  • fattori non modificabili: dimensioni fetali, fisiopatologia di alcune anomalie fetali non esplorabili nel I trimestre, aumentato indice di massa corporea materno, presenza di fibromi uterini;
  • fattori modificabili: epoca gestazionale di esecuzione dell'esame, approccio ultrasonografico (transaddominale e/o transvaginale), esperienza e preparazione dell'ecografista, presenza di sistemi di audit clinico, conoscenza dell'embriologia fetale e dei segni diagnostici delle anomalie.
 

Una RSá[1], condotta per valutare l'accuratezza dell'ecografia per la diagnosi di difetti strutturali fetali eseguita nel I trimestre, ha incluso 19 studi osservazionali pubblicati tra il 1999 e il 2009 (la maggior parte dei quali a basso rischio di bias e di problemi di validitÓ esterna). L'anatomia fetale, con visualizzazione di encefalo, viso, torace, addome, apparato urinario, arti e cuore Ŕ stata studiata in 78.002 feti tra 11 e 14 settimane di gestazione. Sono state rilevate 996 malformazioni (prevalenza 1.2%) di cui 501 diagnosticate nel I trimestre, con una sensibilitÓ complessiva pari a 51%, estremamente variabile in base alla sede anatomica. La sensibilitÓ Ŕ infatti maggiore per malformazioni di collo (92%) e addome (88%), minore per quelle di arti, viso e apparato urinario (34%). La variabilitÓ dipende, inoltre, anche dal tipo di malformazione evidenziata: fino al 100% per acrania, anencefalia, ectopia cordis e encefalocele e inferiore al 50% per altri tipi di malformazioni come spina bifida o idrocefalo (tabella 2).
La RS rileva maggior accuratezza dell'esame in caso di:

  • malformazioni multiple (n=47/78) rispetto a malformazioni isolate (n=293/670), sensibilitÓ rispettivamente di 60% e 44% (p-value
 

Due studi pubblicati successivamente e non inclusi nella RS hanno valutato la sensibilitÓ dell'ecografia del I trimestre nella diagnosi di alterazioni strutturali fetali (risultati riportati in tabella 2). Si tratta soprattutto di studi retrospettivi condotti presso centri di riferimento, con adeguata strumentazioni, da professionisti esperti di ecografia, attraverso un protocollo di acquisizione delle immagini estremamente dettagliato.

Il primo di questi [4], condotto in Inghilterra tra il 2009 e il 2018 su 100.997 gravidanze singole consecutive, ha valutato la sensibilitÓ dell'ecografia di screening nel I, II e III trimestre eseguita da personale esperto, secondo protocollo di studio dell'anatomia fetale dettagliato, specifico per ogni trimestre. L'incidenza totale di anomalie fetali non cromosomiche nella popolazione studiata Ŕ stata di 1.7% (n=1.720): la diagnosi Ŕ stata eseguita in 27.6% (n=474) dei casi nel I trimestre, 53.8% (n=926) nel II trimestre e 18.6% (n=320) nel III trimestre o in epoca post-natale.

L'altro studio [5] condotto in Cina tra il 2008 e il 2015 su 53.349 donne gravide ha valutato la sensibilitÓ dell'ecografia del I trimestre eseguita secondo piani di scansione standard accuratamente riportati. Gli autori dettagliano anche il tempo raccomandato per completare l'esame: 30 minuti in caso di feto normale e 60 minuti in caso di riscontro di anormalitÓ, con conferma da parte di un secondo professionista esperto. Nel campione valutato Ŕ stata osservata una incidenza totale di malformazioni fetali pari a 3% (n=1578). La diagnosi Ŕ stata eseguita nel I, II, III trimestre ed in epoca post-natale rispettivamente in 43.1% (n=680), 30.9% (n=488), 7.1% (n=112) e 18.9% (n=298) dei casi.

I due studi riportano sensibilitÓ diverse dell'ecografia del I trimestre: in particolare lo studio cinese riporta una migliore performance, che attribuisce all'utilizzo di un numero di scansioni maggiori rispetto a quello inglese. In entrambi gli studi la sensibilitÓ dell'ecografia del primo trimestre mostra valori variabili in base al tipo di malformazione osservata, pur conservando un'altissima sensibilitÓ per specifiche anomalie estremamente gravi, come giÓ riportato in letteratura [1].áIn tabella 2 Ŕ descritto il confronto della sensibilitÓ delle anomalie fetali diagnosticate nel primo trimestre sulla base della frequenza e del tipo di malformazione [1,4-5].

 
Tabella 2. SensibilitÓ della diagnosi di alcune malformazioni fetali nel I trimestre (adattato da [1,4-5])
Tabella 2. SensibilitÓ della diagnosi di alcune malformazioni fetali nel I trimestre (adattato da [1,4-5])


Le prove di efficacia concordano nel rilevare che l'ecografia del I trimestre permette di diagnosticare alcune anomalie fetali con una sensibilitÓ molto alta (fino a 100%) per alcune malformazioni particolarmente gravi a esordio precoce (es. acrania, anencefalia, ectopia cordis e onfalocele) [1,4].áLa sensibilitÓ della diagnosi di malformazioni nel I trimestre varia notevolmente in base al tipo di popolazione esaminata (61.2% nella popolazione ad alto rischio vs 32.3% nella popolazione a basso rischio) [3] ed Ŕ maggiore negli studi in cui le indagini sono eseguite da operatori esperti, con attrezzatura adeguata, congruo tempo dedicato e possibilitÓ di ripetere l'indagine [4-5].

 
 

Data di pubblicazione: 07.07.2023

 
 
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