I programmi tesi ad assicurare che le donne in età fertile senza contraccezione efficace assumano una adeguata quantità di acido folico per la prevenzione dei difetti del tubo neurale (DTN) non hanno finora raggiunto un pieno successo [1]. Le difficoltà registrate hanno indotto alcuni paesi ad intraprendere la via della fortificazione degli alimenti (in particolare della farina di grano). La fortificazione è in grado, almeno teoricamente, di assicurare a tutte le donne in età fertile, indipendentemente dalla programmazione della gravidanza, un apporto supplementare di acido folico.

La scelta di contenere la supplementazioni a dosaggi sub-ottimali (0.1-0.2mg/100g di farina) risponde ad un principio precauzionale, teso ad evitare che la somministrazione di folati possa mascherare (soprattutto nella popolazione anziana) i segni ematologici di anemia megaloblastica, mentre le manifestazioni neurologiche permangono e diventano progressive. Questa considerazione ha determinato la proposta di coniugare fortificazione con acido folico e fortificazione con vitamina B12 [2].

I risultati ottenuti dalla strategia di fortificazione (descritti nella tabella allegata in calce a questa pagina) sono risultati incoraggianti e riproducibili in diversi Paesi [3-8]. In uno studio - che descrive i dati relativi ad un'area canadese con un tasso medio elevato di difetti del tubo neurale - la fortificazione con acido folico ha diminuito il tasso di DNT di 78% (da 4.36 per 1000 nati in 1991-1997 a 0.96 per 1.000 nati in 1998-2001; RR 0.22, intervallo di confidenza al 95%: 0.14-0.35). L'assunzione media di acido folico conseguente alla fortificazione è stata di 0.07mg al giorno nelle donne di età compresa fra 19 e 44 anni e di 0.074mg al giorno nelle persone anziane. Nello stesso periodo, la proporzione di donne che assumevano un supplemento di acido folico è cresciuta da 17% a 28%. Fra gli anziani non sono stati rilevati segni di mascheramento di eventuali manifestazioni ematologiche di carenza di vitamina B12 [8].

Negli Stati Uniti, i dati di 21 sistemi di sorveglianza dei difetti congeniti alla nascita hanno permesso di valutare le variazioni - in gruppi etnici diversi - nella prevalenza di spina bifida e anencefalia, confrontando la prevalenza in periodo pre-fortificazione (1995-96) e in periodo di fortificazione obbligatoria (1998-2002). Prima della fortificazione, era stata osservata una prevalenza di entrambe queste condizioni superiore fra i nati ispanici ed inferiore fra i nati neri non-ispanici. La fortificazione con acido folico è risultata associata a una diminuzione significativa di 36% della prevalenza di spina bifida fra i nati bianchi ispanici (rapporto di prevalenza: 0.64; 95% IC 0.56-0.74) e di 34% fra i nati bianchi non-ispanici (rapporto di prevalenza: 0.66; 95% IC  0.60-0.72); fra i nati neri, la riduzione della prevalenza si è attestata ai limiti della significatività statistica (rapporto di prevalenza: 0.81; 95% IC  0.67-1.00). Una riduzione meno pronunciata, ma significativa è stata rilevata nell'anencefalia fra i nati ispanici (rapporto di prevalenza: 0.74; 95% IC  0.62-0.88) e i nati bianchi non-ispanici (rapporto di prevalenza: 0.71; 95% IC  0.63-0.80); nessuna riduzione significativa è stata rilevata nei nati neri non-ispanici, la popolazione con la più ridotta prevalenza della condizione [9].

Rispetto alla strategia di supplementazione, tuttavia, la fortificazione comporta complessivamente una minore riduzione relativa del rischio e non è provato l'effetto protettivo nei confronti di malformazioni diverse dai DTN, come nel caso della supplementazione.

La fortificazione rappresenta, in termini di sanità pubblica, una strategia in grado di ridurre i costi (rispetto alla supplementazioni) con una rilevante efficacia pratica. Un problema a parte è rappresentato dalle questioni etiche, poste da alcuni, sulla relazione tra fortificazione degli alimenti e libertà individuale di aderire a politiche preventive [10].

Le diverse strategie non sono in ogni caso alternative: migliorare l'apporto alimentare di folati, prescrivere una supplementazione e garantire una fortificazione possono rappresentare politiche sinergiche.