TVP e contraccettivi orali

Quantificare il rischio

Uno studio metanalitico [1] ha fornito una indicazione conclusiva nella controversia, sorta nel 1995, sul rischio di trombosi venose profonde (TVP) nelle utilizzatrici di contraccettivi orali combinati (COC) contenenti progestinici di terza generazione.

Dopo le prime ricerche, che identificavano un aumento di rischio per TVP nelle utilizzatrici di COC di terza generazione, almeno 16 lavori successivi hanno confrontato seconda e terza generazione. La metanalisi [1] mostra che l'uso di COC di terza generazione comporta un rischio relativo di TVP di 1.7 volte rispetto ai COC di seconda generazione. Questo eccesso di rischio non dipende da fattori confondenti presenti negli studi.

Il rischio relativo (RR) indica quante volte l'incidenza di un evento è maggiore tra gli utilizzatori di un farmaco, rispetto ai non utilizzatori o agli utilizzatori di un altro farmaco.

Un RR pari a 1 significa che l'incidenza è la stessa nei due gruppi a confronto, un RR di 2 significa un raddoppio dell'incidenza, un RR di 0,5 significa un dimezzamento e così via.

L'incidenza rappresenta il numero di persone che sviluppano un determinato evento (ad es.: TVP) all'interno di una popolazione, entro un determinato intervallo di tempo.

Per comprendere l'entità del problema clinico, dobbiamo confrontare l'aumentato RR per TVP delle utilizzatrici di COC di terza generazione con quello di altre condizioni, simili o fisiologiche, alle quali le giovani donne possono trovarsi esposte.

La linea di riferimento è rappresentata dall'incidenza di 5 casi di TVP per 100.000 donne/anno tra le giovani donne, senza fattori di rischio, che non utilizzano contraccettivi.
L'incidenza di TVP nelle utilizzatrici di COC di seconda generazione è 15 casi ogni 100.000 donne/anno
L'incidenza di TVP nelle utilizzatrici di COC di terza generazione corrisponde a 25 casi ogni 100.000 donne/anno [2].
La mortalità da TVP è 1-2% dei casi e corrisponde a 2 eventi per milione di utilizzatrici di COC. La mortalità da TVP in gravidanza è circa 12 casi per milione di gravidanze [3].

Per una valutazione completa dei rischi occorre puntualizzare che le utilizzatrici di COC, sia di seconda sia di terza generazione, non sono ad aumentato rischio di infarto miocardico [4], mentre aumenta il rischio di ictus (RR 1.98, cioè un caso in più ogni 24.000 donne/anno) tra le utilizzatrici di qualunque tipo di COC [5].

Non sono ancora stati messi a punto indici efficaci di rischio di patologia tromboembolica tra le utilizzatrici di COC e non esistono esami preliminari alla contraccezione indicativi di questo rischio .

E' stato rilevato che mentre dibattiamo sul rischio di eventi rari (da 1 a 10 su un milione), dovremmo ricordare che nella maggior parte del mondo il rischio di morte associato alla gravidanza è almeno mille volte maggiore [2].

Nel Regno Unito, alcune donne hanno intentato una azione giudiziaria contro tre case farmaceutiche produttrici di COC di terza generazione, ritenendo di essere state danneggiate dal mancato tempestivo ritiro dal commercio di questi prodotti nel momento in cui sono stati pubblicati i primi studi che ne hanno documentato gli effetti avversi. La English High Court ha respinto la loro richiesta di danni; un editoriale pubblicato sul British Medical Journal [6], nel criticare con criteri rigorosi il dispositivo della sentenza, documenta la netta distinzione esistente fra esito di una vicenda giudiziaria e indicazioni terapeutiche provenienti dalla ricerca, le uniche alle quali è opportuno che si riferiscano i professionisti.