Malattie caratterizzate da ulcere genitali
Come trattare l'Herpes genitale?
L'Herpes genitale è una infezione ricorrente causata da due sierotipi virali: HSV1 e HSV2. Il sierotipo influenza la prognosi: il tipo 1 causa fino al 30% dei casi di infezione primaria, il tipo 2 è quello maggiormente coinvolto nelle recidive. La diagnosi clinica è spesso insensibile e aspecifica perché le tipiche lesioni vescicolari-ulcerative sono frequentemente assenti nelle persone infettate dal virus.
L'isolamento virale in coltura è il test diagnostico migliore in caso di lesioni attive, ma perde sensibilità in caso di lesioni ricorrenti o in via di guarigione, con possibili falsi negativi. La ricerca del DNA virale (PCR) è più sensibile, ma non sempre fattibile su prelievi genitali. La negatività dei test colturali non indica con certezza un'assenza di infezione, poiché l'eliminazione virale è intermittente.
Il test per la ricerca dell'antigene virale non permette la distinzione del sierotipo, possibile invece con il test sierologico anticorpale, utile sia per confermare la diagnosi che per identificare le persone infette asintomatiche. Un sierologia positiva per HSV2 è nella quasi totalità dei casi dovuta a infezione anogenitale, mentre in caso di sierologia positiva isolata per HSV1 in un soggetto asintomatico, non è possibile distinguere tra infezione orolabiale e anogenitale.
La terapia sistemica con farmaci antivirali (acyclovir, famciclovir, valacyclovir) va intrapresa sia in caso di primo episodio infettivo che nelle recidive, comportando un netto miglioramento dell'entità e durata dei sintomi e un accorciamento del tempo di eliminazione del virus. La terapia non eradica l'infezione, né diminuisce, una volta interrotta, il rischio, la frequenza, la severità delle recidive. La terapia topica con antivirali offre scarsi vantaggi e non è raccomandata.
In caso di primo episodio clinico il regime di trattamento consigliato è:
Acyclovir* 400mg per via orale 3 volte al giorno per 7-10 giorni
oppure
Acyclovir* 200mg per via orale 5 volte al giorno per 7-10 giorni
Famciclovir (250mg per via orale 3 volte al giorno per 7-10 giorni) e Valacyclovir (1g per via orale 2 volte al giorno per 7-10 giorni), giudicati egualmente efficaci, sono molto più costosi.
In caso di recidive si può scegliere:
- il trattamento episodico, da iniziare entro 1 giorno dalla comparsa delle lesioni o ai primi sintomi:
Acyclovir 400mg per via orale 3 volte al giorno per 5 giorni
oppure
Acyclovir 800mg per via orale 3 volte al giorno per 2 giorni
oppure
Acyclovir 800mg per via orale 2 volte al giorno per 5 giorni
oppure
Famciclovir 125mg per via orale 2 volte al giorno per 5 giorni
oppure
Famciclovir 1000mg per via orale 2 volte al giorno per 1 giorno
oppure
Valacyclovir 500mg per via orale 2 volte al giorno per 3 giorni
oppure
Valacyclovir 1g per via orale 1 volta al giorno per 5 giorni
- il trattamento soppressivo, di lunga durata, riduce del 70-80% la frequenza delle recidive nei pazienti particolarmente soggetti (che presentano cioè più di 6 episodi in un anno) e sembra ridurre il rischio di trasmissione al partner
Acyclovir* 400mg per via orale 2 volte al giorno
oppure
Famciclovir 250mg per via orale 2 volte al giorno
oppure
Valacyclovir 1g per via orale 1 volta al giorno
La terapia soppressiva può essere sospesa dopo un anno e il paziente rivalutato clinicamente. In caso ricompaiano frequenti ricorrenze, la terapia può essere ricominciata.
L'efficacia e la sicurezza del regime soppressivo sono stati dimostrati sia nel trattamento con acyclovir* per 6 anni che con famciclovir per 1 anno. Il risultato è un notevole miglioramento della qualità di vita delle persone affette.
Il counselling delle persone infette e dei loro partner è molto importante. Occorre fornire in modo chiaro alcune fondamentali informazioni, in particolare si deve essere certi che la paziente o il paziente:
- conosca la storia naturale della malattia, sappia della possibilità di recidive e del rischio di trasmissione, possibile anche nei periodi asintomatici
- sia informato sulle possibili terapie disponibili per prevenire o ridurre la durata delle recidive
- sia incoraggiato ad informare i partner attuali o futuri e ad astenersi dai rapporti sessuali con partner non infetti se sono presenti sintomi prodromici o lesioni
- sia informato che il condom, se usato correttamente e se ricopre le aree infette, riduce il rischio di trasmissione sessuale
- sappia che è possibile una trasmissione neonatale e che le donne in gravidanza devono astenersi dall'avere rapporti sessuali con partner infetti durante l'ultimo trimestre (è presente un approfondimento in Come trattare l'Herpes genitale in gravidanza?)
Bibliografia
1. Centers for Disease and Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006. MMWR 2006;55(RR11):1-94 [Testo integrale]
Public Health Agency of Canada.
2. Canadian guidelines on sexually transmitted infections. Ottawa: Public Health Agency; 2006 [Testo integrale]