Screening per la sindrome di Down

Test disponibili: la storia

Negli anni '70 lo screening per la sindrome di Down era basato solo sulla proposta di un test invasivo diagnostico (amniocentesi o prelievo di villi coriali) alle donne di età superiore ai 35 anni. Con quella strategia, però, si perdeva la possibilità di identificare i feti con sindrome di Down in gravidanze di donne giovani (venivano rilevati circa il 30% di tutti i feti con sindrome di Down). Verso la fine degli anni '80 si è passati a utilizzare il tritest (che ne identificava circa 50-70%) e successivamente il test combinato (che identificava 85-90% dei feti con sindrome di Down) [1]. Una ulteriore evoluzione dello screening della sindrome di Down, e di altre aneuploidie, è ora rappresentato dal NIPT (non invasive prenatal test). In regione Emilia-Romagna l'introduzione di NIPT è attualmente oggetto di un progetto di ricerca.
Alcuni dei test utilizzati nel passato (come il bitest, il quadruplo test o i test integrati) sono ormai di raro utilizzo nelle nostre realtà; altri, come il test combinato, pur essendo stati fino a ora lo standard di assistenza in gravidanza, potranno assumere un ruolo diverso e probabilmente più limitato dal punto di vista numerico in un percorso che preveda l'offerta, a tutte le donne gravide, del NIPT.

Si ricorda che tutti i test di primo livello, incluso il NIPT, non sono diagnostici ma servono a quantificare la probabilità di avere un neonato con sindrome di Down: il referto riporta una positività/alto rischio quando questo sia superiore a 1/300 per test di screening condotti nel primo trimestre e superiore a 1/250 per test di screening del secondo trimestre [2]; in caso contrario il referto sarà negativo/basso rischio. La conferma diagnostica è attualmente possibile soltanto ricorrendo a test invasivi (amniocentesi o villocentesi). Di seguito si riporta una brevissima definizione dei test per la diagnosi prenatale:

Translucenza nucale (nuchal translucency, NT): spessore dei tessuti della regione posteriore del collo fetale, ovvero lo spazio compreso tra la cute e la colonna vertebrale. È la manifestazione ecografica dell'accumulo di fluido a livello della nuca fetale nel primo trimestre di gravidanza. La valutazione ecografica condotta fra 11+0 e 13+6 settimane di gestazione si utilizza per quantificare il rischio di cromosomopatie, sindromi genetiche e malformazioni fetali [1,3].
Test combinato: test del primo trimestre basato sulla combinazione della misura della translucenza nucale e dei livelli plasmatici di beta-hCG (human chorionic gonadotropin o gonadotropina corionica umana) libera e proteina plasmatica A associata alla gravidanza (PAPP-A) con l'età materna. L'epoca migliore per l'esecuzione è fra 11+0 e 13+6 settimane di gestazione [4].
Doppio, triplo, quadruplo test: test del secondo trimestre basati sulla determinazione dei livelli di alfa-fetoproteina, beta-hCG libera o hCG totale (doppio test) oltre a estriolo non coniugato (triplo test) e inibina A (quadruplo test), associati all'età materna. Utilizzati raramente, sono indicati nelle donne che arrivano tardivamente ai servizi. Il NICE consiglia, in questi casi, l'esecuzione del triplo o del quadruplo test fra 15+0 e 20+0 settimane di età gestazionale [4]. L'introduzione del NIPT test potrebbe modificare questa indicazione.
Test integrato: integrazione delle misure della NT e PAPP-A del primo trimestre con il quadruplo test del secondo trimestre. Questo test non è comunemente utilizzato nelle nostre realtà.
Test integrato sierologico: una variante del test integrato che utilizza solamente i marcatori sierici (PAPP-A del primo trimestre e quadruplo test del secondo trimestre) senza NT. Questo test non è comunemente utilizzato nelle nostre realtà.
Soft markers: rilievi ecografici del secondo trimestre di gravidanza di incerto significato, destinati in genere a risolversi nel corso del terzo trimestre o subito dopo la nascita (la gran parte dei feti che li presenta non avrà alcun esito avverso); si distinguono dalle anomalie strutturali che invece si associano, in gran parte, a esiti avversi [5,6].
NIPT(non invasive prenatal test): test prenatale non invasivo eseguibile a partire da 10+6 settimane gestazionali che rileva anomalie cromosomiche (aneuploidie) nel DNA fetale libero presente nel plasma materno. Il DNA fetale, di origine placentare, si rileva dalla fine del primo trimestre di gravidanza e poi sparisce rapidamente dal circolo materno dopo la nascita [7].

Bibliografia

1. Nicolaides KH, Bedocchi L. L'ecografia delle 11-13+6 settimane di gravidanza. Fetal Medicine Foundation. Londra 2004 (trad. italiana) [Testo integrale]
2. DPCM 12 gennaio 2017, pubblicato il 18 marzo in Gazzetta Ufficiale - Supplemento n.15, Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502. Allegato 10 C Condizioni di accesso alla diagnosi prenatale invasiva, in esclusione dalla quota di partecipazione al costo. [Testo integrale]
3. Harraway J. Non-invasive prenatal testing. Australian Family Physician 2017;46:735-9 [Testo integrale]
4. National Institute for Health and Care Excellence-NICE. Antenatal care for uncomplicated pregnancies (CG62) (pubblicato nel 2008, ultimo aggiornamento febbraio 2019) [Testo integrale]
5. Bethune M. Literature review and suggested protocol for managing ultrasound soft markers for Down syndrome: thickened nuchal fold, echogenic bowel, shortened femur, shortened humerus, pyelectasis and absent or hypoplastic nasal bone. Australas Radiol 2007;51:218-25 [Medline]
6. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). The role of ultrasound in women who undergo cell-free DNA screening. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series I #42. March 2017 [Medline]
7. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Non-invasive Prenatal Testing for Chromosomal Abnormality using Maternal Plasma DNA. Scientific Impact Paper No. 15 March 2014 [Testo integrale]

Data di pubblicazione: 25.01.2021

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