Interpretare e valutare le prove di efficacia

Come valutare criticamente una linea guida?

Le linee guida per pratica clinica sono documenti che includono raccomandazioni finalizzate a ottimizzare l'assistenza al paziente fondate su una revisione sistematica delle prove di efficacia e su una valutazione di benefici e danni di opzioni assistenziali alternative.

Per valutare la qualità metodologica di una linea guida, il gruppo di lavoro di SaPeriDoc considera [1-4]:

l'agenzia o l'organismo che l'ha finanziata e/o prodotta;
la data di elaborazione;
se si tratta di una linea guida originale o se rappresenta l'adattamento o l'adozione di una linea guida elaborata da altri;
la composizione del gruppo che l'ha prodotta, se ed in quale equilibrio la multidisciplinarietà è stata rispettata;
la presenza di una classificazione del livello delle prove di efficacia (la qualità del disegno dei singoli studi che supportano la raccomandazione), dalla quale derivare la forza della raccomandazione;
la descrizione della metodologia utilizzata per identificare, valutare, selezionare e combinare le prove di efficacia disponibili, compresi i criteri di consultazione delle banche dati;
se è prevista una strategia di implementazione e se sono descritti gli indicatori di processo e di risultato per la valutazione di impatto;
se è prevista una data di revisione e di aggiornamento della linea guida.

Oltre a questi elementi metodologici, in un approccio rivolto specificatamente ai clinici, Users' guide to the medical literature [5] propone una ulteriore serie di domande al fine di riconoscere validità, rilevanza clinica e utilità nell'assistenza di una linea guida.

Validità delle raccomandazioni

Sono state prese in considerazione e sono state valutate tutte le diverse opzioni terapeutiche e tutti gli esiti importanti di ogni trattamento?
Le prove di efficacia disponibili sono state identificate, selezionate e combinate utilizzando un procedimento esplicito e razionale?
Assegnare una preferenza a un esito piuttosto che a un altro è un problema di opinioni e di valori: giudizi di valore e metodo attraverso il quale si è raggiunto il consenso sono esplicitati? La linea guida è stata elaborata da un gruppo multidisciplinare? Sono stati considerati preferenze e valori dei pazienti?
La linea guida è aggiornata? La bibliografia utilizzata per l'elaborazione della linea guida è aggiornata?
Le raccomandazioni espresse nella linea guida sono state sottoposte a revisione e a verifica?

Rilevanza clinica e forza delle raccomandazioni

Le raccomandazioni forniscono consigli pratici, non ambigui, e clinicamente rilevanti?
Esiste un classificazione delle prove di efficacia sulle quali le raccomandazioni si fondano? Quanto sono forti le raccomandazioni?

Utilità delle raccomandazioni

Le raccomandazioni possono essere applicate ai propri assistiti?

Il testo di riferimento sulle linee guida, in lingua italiana, è il manuale metodologico Come produrre, diffondere e aggiornare raccomandazioni per la pratica clinica [2] prodotto dall'Istituto superiore di sanità (ISS) con la collaborazione di CeVEAS, all'interno del Sistema nazionale linee guida (SNLG).

Un utile strumento è la traduzione italiana di AGREE II. Check list per la valutazione della qualità delle linee guida, elaborata nell'ambito della collaborazione internazionale AGREE (Appraisal of Guidelines REsearch & Evaluation) [6].
Informazioni originali su elaborazione e disseminazione di linee guida sono disponibili in italiano nel sito CeVEAS.

Bibliografia

1. Grilli R, Magrini N, Penna A, Mura G, Liberati A. Practice guidelines developed by specialty societies: the need for a critical appraisal. Lancet 2000;355:103-6.
2. Sistema nazionale linee guida. Come produrre, diffondere e aggiornare raccomandazioni per la pratica clinica. Manuale metodologico. Roma: PNLG; 2002 [Testo integrale].
3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: a guideline developers' handbook. Edinburgh: SIGN, 2008 [Testo integrale].
4. Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington, DC: The National Academies Press, 2011 [Testo integrale]
5. Hayward RSA et al, for the Evidence Based Medicine Working Group. How to Use a Clinical Practice Guideline. JAMA 1995;274:570-4. JAMA 1995;274:1630-2. (Traduzione Italiana: Users' guide to the medical literature. JAMA ed it. 1998;10:75-87).
6. Agree next step consortium. AGREE II. Checklist per la valutazione della qualità delle linee guida. Bologna: Fondazione GIMBE, 2011 [Testo integrale].