Interpretare e valutare le prove di efficacia
Come valutare criticamente una linea guida?
Le linee guida per pratica clinica sono documenti che includono raccomandazioni finalizzate a ottimizzare l'assistenza al paziente fondate su una revisione sistematica delle prove di efficacia e su una valutazione di benefici e danni di opzioni assistenziali alternative.
Per valutare la qualità metodologica di una linea guida, il gruppo di lavoro di SaPeriDoc considera [1-4]:
- l'agenzia o l'organismo che l'ha finanziata e/o prodotta;
- la data di elaborazione;
- se si tratta di una linea guida originale o se rappresenta l'adattamento o l'adozione di una linea guida elaborata da altri;
- la composizione del gruppo che l'ha prodotta, se ed in quale equilibrio la multidisciplinarietà è stata rispettata;
- la presenza di una classificazione del livello delle prove di efficacia (la qualità del disegno dei singoli studi che supportano la raccomandazione), dalla quale derivare la forza della raccomandazione;
- la descrizione della metodologia utilizzata per identificare, valutare, selezionare e combinare le prove di efficacia disponibili, compresi i criteri di consultazione delle banche dati;
- se è prevista una strategia di implementazione e se sono descritti gli indicatori di processo e di risultato per la valutazione di impatto;
- se è prevista una data di revisione e di aggiornamento della linea guida.
Oltre a questi elementi metodologici, in un approccio rivolto specificatamente ai clinici, Users' guide to the medical literature [5] propone una ulteriore serie di domande al fine di riconoscere validità, rilevanza clinica e utilità nell'assistenza di una linea guida.
Validità delle raccomandazioni
- Sono state prese in considerazione e sono state valutate tutte le diverse opzioni terapeutiche e tutti gli esiti importanti di ogni trattamento?
- Le prove di efficacia disponibili sono state identificate, selezionate e combinate utilizzando un procedimento esplicito e razionale?
- Assegnare una preferenza a un esito piuttosto che a un altro è un problema di opinioni e di valori: giudizi di valore e metodo attraverso il quale si è raggiunto il consenso sono esplicitati? La linea guida è stata elaborata da un gruppo multidisciplinare? Sono stati considerati preferenze e valori dei pazienti?
- La linea guida è aggiornata? La bibliografia utilizzata per l'elaborazione della linea guida è aggiornata?
- Le raccomandazioni espresse nella linea guida sono state sottoposte a revisione e a verifica?
Rilevanza clinica e forza delle raccomandazioni
- Le raccomandazioni forniscono consigli pratici, non ambigui, e clinicamente rilevanti?
- Esiste un classificazione delle prove di efficacia sulle quali le raccomandazioni si fondano? Quanto sono forti le raccomandazioni?
Utilità delle raccomandazioni
- Le raccomandazioni possono essere applicate ai propri assistiti?
Il testo di riferimento sulle linee guida, in lingua italiana, è il manuale metodologico Come produrre, diffondere e aggiornare raccomandazioni per la pratica clinica [2] prodotto dall'Istituto superiore di sanità (ISS) con la collaborazione di CeVEAS, all'interno del Sistema nazionale linee guida (SNLG).
Un utile strumento è la traduzione italiana di AGREE II. Check list per la valutazione della qualità delle linee guida, elaborata nell'ambito della collaborazione internazionale AGREE (Appraisal of Guidelines REsearch & Evaluation) [6].
Informazioni originali su elaborazione e disseminazione di linee guida sono disponibili in italiano nel sito CeVEAS.
Bibliografia
1. Grilli R, Magrini N, Penna A, Mura G, Liberati A. Practice guidelines developed by specialty societies: the need for a critical appraisal. Lancet 2000;355:103-6.
2. Sistema nazionale linee guida. Come produrre, diffondere e aggiornare raccomandazioni per la pratica clinica. Manuale metodologico. Roma: PNLG; 2002 [Testo integrale].
3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: a guideline developers' handbook. Edinburgh: SIGN, 2008 [Testo integrale].
4. Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington, DC: The National Academies Press, 2011 [Testo integrale]
5. Hayward RSA et al, for the Evidence Based Medicine Working Group. How to Use a Clinical Practice Guideline. JAMA 1995;274:570-4. JAMA 1995;274:1630-2. (Traduzione Italiana: Users' guide to the medical literature. JAMA ed it. 1998;10:75-87).
6. Agree next step consortium. AGREE II. Checklist per la valutazione della qualità delle linee guida. Bologna: Fondazione GIMBE, 2011 [Testo integrale].