Questa è la traduzione italiana di un editoriale, apparso sul numero del 20 aprile 2002 del British Medical Journal, in cui, prendendo le mosse dai tassi elevati di taglio cesareo e di episiotomia registrati ubiquitariamente, viene affrontato il tema del trasferimento dei risultati della ricerca nella pratica clinica.

In questo editoriale sono sintetizzati i risultati solo apparentemente discordanti delle ultime ricerche, dalle quali emerge chiaramente come l'opzione che le donne talvolta esprimono per il parto cesareo non possa, sulla base delle prove di efficacia disponibili, essere considerata il risultato di una autentica scelta informata.
 

Promuovere una pratica basata su prove di efficacia nell'assistenza materna. Può tenere lontano il bisturi [1]

C'è un gap riconosciuto nell'assistenza materna fra prove di efficacia e pratica clinica. Anzi, troppo spesso l'assistenza routinaria non è fondata su prove di efficacia e si incontra una forte resistenza ad abbandonare procedure dannose o inutili.
Tagli cesarei ed episiotomie non necessari sono dei buoni esempi della distanza fra prove di efficacia e pratica e della difficoltà che i cambiamenti incontrano, come illustrano due articoli [2-3].

E' noto che i tagli cesarei non necessari aumentano i rischi per la salute sia per la madre che per il neonato e aumentano i costi dell'assistenza sanitaria. C'è stata una crescita notevole dei tagli cesarei in tutto il mondo, crescita che in America Latina ha raggiunto proporzioni epidemiche. Una combinazione di fattori ha contribuito a determinare questa tendenza: le opinioni dei professionisti sulla sicurezza del taglio cesareo, la convenienza degli ostetrici e la configurazione dei sistemi sanitari. Un quarto elemento è la richiesta delle pazienti di avere un parto chirurgico, un argomento molto forte, specialmente in Brasile.

In contrasto con le notizie aneddotiche, che parlano del Brasile come di un posto dove le donne chiedono il taglio cesareo, due recenti articoli [4-5] mostrano che i professionisti, e non le pazienti, usano le presunte preferenze delle donne come una scusa per seguire le loro propensioni. Tuttavia Behague ed altri [2] ora contraddicono questi dati in uno studio condotto nella città di Pelotas nel sud del Brasile, mostrando che le donne (prevalentemente quelle socialmente emarginate) chiedono esplicitamente il taglio cesareo per prevenire una assistenza scadente in travaglio, inclusa la mancanza di controllo del dolore.

I metodi usati dagli autori di questa ricerca sono robusti, combinando in un vasto campione approcci epidemiologici ed etnografici. Tuttavia questo studio, a differenza dei precedenti, è stato condotto in una sola città. La ricerca potrebbe quindi non essere generalizzabile; questo dato è particolarmente rilevante, tenendo conto delle differenze geografiche dei tassi di TC in Brasile. La riproduzione di questi risultati in luoghi diversi è necessaria per promuovere il dibattito, nel contesto della più ampia controversia sul ruolo della scelta della donna su come partorire.

La scelta informata è fondamentale per una buona qualità dell'assistenza. Sfortunatamente le decisioni delle madri sulle procedure ostetriche troppo spesso sono tutto fuorchè autentiche manifestazioni di libera volontà: le donne ricevono una informazione incompleta, esprimono le loro 'preferenze' mentre sono in preda allo stress e al dolore, e (specialmente nei paesi in via di sviluppo) la distanza sociale fra paziente e professionista riduce il loro potere decisionale. L'articolo di Behague e colleghi [2] aggiunge un altro elemento interessante alla discussione sulla scelta: nel loro studio, le pazienti preferiscono il taglio cesareo non per i vantaggi di questo tipo di parto, ma perché costituisce un tentativo di evitare un'assistenza molto scadente in travaglio, che è solitamente la norma in ospedali pubblici con personale e bilanci inadeguati. In altre parole, il razionale per la 'scelta' non deriva da un atteggiamento positivo, fondato su un accurata informazione sui rischi ed i benefici, ma è finalizzato ad evitare 'effetti collaterali' negativi.

L'uso pressochè universale della episiotomia nel mondo ci da un buon esempio delle difficoltà che si incontrano nel modificare pratiche di routine, anche quando la procedura non produce un beneficio immediato e non ci dovrebbero essere particolari pressioni da parte delle utenti o da parte del sistema sanitario. In questo numero di British Medical Journal, Althabe ed altri [3] confermano che l'episiotomia è eseguita di routine negli ospedali dell'America latina (percentuale media del 92,3%). Alti tassi prevalgono nonostante le prove conclusive sui vantaggi a breve termine di una politica di contenimento del ricorso all'episiotomia, con ricaduta positiva sui costi. Questo può essere attribuito unicamente a una mancanza di aggiornamento dei professionisti sulle prove di efficacia e ai fattori di resistenza esistenti al cambiamento delle procedure.

Servono dei cambiamenti se si vuole raggiungere l'obiettivo di rendere le donne e le loro famiglie protagoniste della propria salute. In primo luogo si devono migliorare la qualità tecnica e la comunicazione fra pazienti e professionisti, offrendo alle donne la possibilità di fare scelte informate utilizzando strumenti efficaci, il che è una sfida. A tal fine, alle donne deve essere riconosciuta autorevolezza (empowerment) come pazienti e come cittadine. In secondo luogo, i sistemi sanitari devono essere modificati, in particolare la allocazione di risorse nelle istituzioni pubbliche. In terzo luogo, gli amministratori sanitari devono identificare dei modi per rendere disponibili le evidenze scientifiche ai professionisti in un formato 'amichevole', come la Reproductive health library dell'Organizzazione mondiale della sanità (WHO) [una selezione semestrale commentata delle revisioni sistematiche su gravidanza e parto contenute in The Cochrane Library, NdT). Infine, una valutazione rigorosa dei programmi di introduzione di cambiamenti nella pratica clinica e la pubblicazione dei risultati delle ricerche condotte nei paesi in via di sviluppo, anche quando le strategie proposte sono deludenti, costituiscono componenti essenziali della ricerca per migliorare le condizioni e la salute delle donne.

E' urgente compiere sostanziali progressi nel miglioramento della qualità della assistenza sanitaria materna: mentre noi continuamo a discutere di interventi non necessari, milioni di donne che hanno bisogno di queste procedure non possono accedervi e rischiano la vita loro e dei loro bambini.

Ana Langer
regional director, Population Council, Latin America and Caribbean Office
Escondida 110, Mexico City 04000, Mexico
(alanger@popcouncil.org.mx)

Jos Villar
coordinator, maternal health research, Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization
1211 Geneva 27, Switzerland


(Traduzione di Pietro Puzzi e Vittorio Basevi)
 

Nello stesso numero di British Medical Journal, la rubrica Sito web della settimana è dedicata al taglio cesareo [9].

La più ampia e recente rassegna sul tema del taglio cesareo su richiesta della donna [10] conclude che le prove di efficacia sono ancora insufficienti per attribuire all'intervento maggiori benefici e sicurezza superiore, per madre e neonato, di un parto vaginale. In assenza di prove di efficacia e sulla base del principio etico di non nuocere, è eticamente corretto non accettare di praticare un taglio cesareo su richiesta. In questi termini, conclude la rassegna, declinare la richiesta non è necessariamente una forma di paternalismo.

Ancora sul tema della medicalizzazione della nascita si segnala un intervento apparso sul British Medical Journal del 13 aprile 2002 [11]. In questa rassegna, fra i fattori associati all'incremento di interventi medici durante il travaglio di parto, vengono segnalati l'attività privata degli ostetrici, i condizionamenti medico-legali e l'assenza di un effettivo coinvolgimento delle donne nella scelta del modo di partorire. Tassi superiori di parti fisiologici sono associati a processi di implementazione di procedure fondate su prove di efficacia e al lavoro di gruppo, oltre che alle convinzioni intorno alla nascita.
 

Le preferenze delle donne rispetto alla modalità di parto sono state valutate in Italia nel 1999, nel corso di una indagine campionaria sulla valutazione dell'attività di sostegno e informazione alle partorienti, ideata e realizzata dalle coordinatrici didattiche dei diplomi universitari (DU) e dalle allieve ostetriche di 23 punti nascita universitari di 12 Regioni italiane, in collaborazione con l'Istituto Superiore di Sanità (ISS). Sono state intervistate 1986 puerpere, selezionate su base temporale, con un tasso di rispondenza del 95%.

Potendo scegliere, 84% delle intervistate (90% al Nord, 85% al Centro e 79% al Sud) riferisce che avrebbe preferito partorire spontaneamente. Il dato contraddice l'affermazione non documentata di chi sostiene che il crescente ricorso all'intervento di taglio cesareo nel nostro paese è in parte attribuibile al desiderio espresso dalle donne di non partorire spontaneamente. Delle donne che hanno partorito spontaneamente 9% avrebbe preferito il taglio cesareo; 73% di quelle che hanno partorito con parto cesareo avrebbe preferito partorire spontaneamente. La preferenza verso il parto spontaneo è maggiore al Nord rispetto al Centro e al Sud [12].