Rottura uterina nell'aborto del secondo trimestre con misoprostolo dopo un cesareo: il rischio è basso, ma la stima è imprecisa

Una linea guida, sulla base di una revisione sistematica della letteratura aggiornata al 2004 sull'utilizzo di prostaglandine nell'aborto indotto del secondo trimestre, riporta che il rischio di rottura d'utero associato è molto basso, minore di 1 su 1000 (su tutte le gravide senza distinzione per anamnesi ostetrica) [1].
Una revisione sistematica di 2 studi controllati randomizzati confronta l'aborto del secondo trimestre con metodo chirurgico rispetto a quello farmacologico con prostaglandine per efficacia, effetti collaterali e accettabilità. Il rischio di complicazioni appare minore per dilatazione e curettage rispetto all'instillazione di prostaglandine (OR 0.12; IC 95%:0.03,0.46) o alla somministrazione di misoprostolo e mifepristone (OR 0.06; IC 95%:0.01,0.76), ma le prove di efficacia sono ancora limitate [2].

Referenze 
1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The care of women requesting induced abortion; London: RCOG; 2004
2. Chapman SJ, Crispens M, Owen J, Savage K. Complications of mid-trimester pregnancy termination:the effect of prior cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 1996;175:889-92.

L'evento è raro e questa metanalisi, limitata dalla mancanza di potenza statistica, non fornisce risposte definitive, ma sulla base dei dati disponibili il rischio appare comunque basso.

Validità interna
Disegno dello studio: revisione sistematica degli studi pubblicati in lingua inglese fino a settembre 2008 in Medline, Embase, Cinhal, Lilacs e Cochrane Library, con strategia di ricerca descritta. Non sono stati ritrovati studi controllati randomizzati e le pubblicazioni selezionate si riferiscono a studi osservazionali, 11 con gruppo di controllo e 5 senza controllo. Le potenziali distorsioni e le differenze nei disegni degli studi inclusi (diversi dosaggi e vie di somministrazione, associazione con altri farmaci, diverse epoche gestazionali) sono pronunciate e la loro reale comparabilità è difficile da valutare.
Esiti: unico esito rilevante e obiettivo. I risultati sono riportati secondo le indicazioni del Consensus Statement del gruppo MOOSE (Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology) Nonostante l'aggregrazione dei dati, il numero delle donne a rischio di rotture d'utero è limitato e non ha potenza statistica per permettere una stima precisa e conclusiva. 
 
Trasferibilità
Popolazione studiata: gli studi sono stati condotti in 11 paesi diversi occidentali e non, con aspetti sociosanitari assimilabili alla realtà italiana.
Tipo di intervento: nell'induzione del travaglio a termine con prostaglandine il rischio di rottura d'utero è aumentato nelle donne con pregressa isterotomia. L'utilizzo del misoprostolo nell'aborto medico del secondo trimestre è in crescita (1/4 degli aborti in Inghilterra, tutti in Svezia e Finlandia), per la praticità d'uso, la disponibilità e il basso costo del farmaco, mentre la modalità chirurgica risulta sicura e efficace soltanto se attuata da professionisti esperti e con casistica annuale sufficiente a mantenere la propria competenza. La frequenza di rottura d'utero nell'aborto medico del secondo trimestre con misoprostolo nelle donne con pregresso TC è ancora da stabilire e questa incertezza va presentata e discussa con la paziente. L'utilizzo di misoprostolo non in associazione con altri farmaci e la presenza di una pregressa incisione trasversale sembrano associarsi a un rischio minore.