Per monitoraggio elettronico fetale (electronic fetal monitoring, EFM) in travaglio di parto si intende il controllo delle condizioni di benessere del feto mediante il ricorso alla registrazione del suo battito cardiaco con uno strumento elettronico, il cardiotocografo.

L'EFM in travaglio di parto viene utilizzato con l'obiettivo di rilevare una alterazione della frequenza cardiaca fetale (FCF), grazie alla quale riconoscere tempestivamente una condizione di ipossia e prevenirne l'ulteriore possibile aggravamento verso l'acidemia metabolica e l'eventuale conseguente danno cerebrale, che può esitare nella morte del feto o nella paralisi cerebrale.

L'EFM, introdotto nella pratica clinica negli anni settanta del secolo scorso, è divenuto nei paesi ad economia avanzata la modalità più comunemente impiegata per il controllo del benessere fetale in travaglio di parto. Uno studio epidemiologico condotto negli USA ha però evidenziato che "contrariamente alle aspettative iniziali legate ai miglioramenti in medicina perinatale, inclusi l'EFM e il conseguente ricorso al taglio cesareo, la prevalenza della paralisi cerebrale non è diminuita [1]. Inoltre, la revisione sistematica degli studi clinici controllati randomizzati (randomized clinical trial, RCT) condotti sull'uso dell'EFM non ha confermato i risultati di carattere preventivo attesi dall'applicazione della metodica: non viene dimostrata infatti alcuna diminuzione della mortalità perinatale, della paralisi cerebrale, della frequenza di un basso indice di Apgar alla nascita e dei ricoveri in unità di cura intensiva neonatale, mentre si registra un aumento dei tassi di intervento sulla madre [2].

Una revisione sistematica degli studi ha identificato - fra 1628 articoli pubblicati fra gennaio 1996 e aprile 2006 - tre studi osservazionali e una metanalisi di valutazione di efficacia dell'EFM nella prevenzione del danno cerebrale. Da questa revisione emerge che unicamente condotte cliniche conseguenti al rilievo di anormalità cardiotocografiche correlate ad alterazioni del pH fetale risultano associate a una riduzione della frequenza di convulsioni cerebrali neonatali. Tuttavia, gli unici due studi con follow-up a lungo termine hanno mostrato che le convulsioni che possono essere predette sono prive di significato prognostico. Oltre a questo elemento di dubbia rilevanza clinica, l'EFM non mostra effetti sulla mortalità perinatale o sulla morbosità neurologica pediatrica [3].

E' stato rilevato che in 9 paesi industrializzati l'incidenza della paralisi cerebrale negli ultimi 30 anni non ha conosciuto un significativo decremento nonostante l'uso diffuso dell'EFM, mentre nello stesso periodo si è assistito ad un incremento di circa cinque volte del tasso di tagli cesarei, da attribuire in parte all'aumento dell'indicazione rappresentata dal distress fetale in travaglio di parto rilevato mediante EFM [4]. L'incerto valore dell'EFM nel prevenire la paralisi cerebrale e la dimostrata associazione tra taglio cesareo eseguito in corso travaglio di parto e aumento del rischio di emorragia, infezione e tromboembolia materni [5] portano a ipotizzare per la metodica EFM uno sfavorevole rapporto rischi/benefici [4].

Le linee guida (LG) su EFM elaborate da agenzie di sanità pubbliche o da società scientifiche e disponibili in rete, identificate attraverso un processo di revisione sistematica (novembre 2003) di banche dati [6], sono quelle prodotte da:

Oltre a queste LG è disponibile un rapporto di Technology assessment (TA) elaborato dall'agenzia governativa francese

Tutte le LG e il rapporto di TA sono accessibili, in testo integrale e gratuitamente, attraverso i link nella bibliografia in calce a questa pagina.

A questi documenti si è aggiunta, successivamente, la LG dell'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring [16], pubblicata in maggio 2005 e non disponibile gratuitamente in rete. Questa LG distingue le raccomandazioni in due livelli delle prove.

Le raccomandazioni fondate su prove di efficacia di buona qualità e coerenti fra di loro (livello A) sono:

Le altre raccomandazioni, basate su prove di efficacia di qualità limitata o incoerenti (livello B), sono:

Oltre a queste raccomandazioni, coerenti con quelle di altre LG fondate su prove di efficacia, ACOG ha preso in considerazione la valutazione a posteriori di EFM, un elemento non affrontato in precedenza da altre agenzie. Sulla base degli studi disponibili, la LG di ACOG rileva che

Questa raccomandazione, al pari delle altre, dovrebbe orientare le attività ostetrico-forensi peritali [17] anche in Italia.

Considerata la necessità di rivalutare il ruolo dell'EFM in travaglio di parto rispetto agli scopi per i quali era stato introdotto nella pratica clinica circa trenta anni fa, un gruppo di professionisti (ostetrico-ginecologi, neonatologi, metodologi e ostetriche) dell'Università degli studi di Bologna, delle Ausl di Bologna, Modena, Forlì, Cesena, Rimini e del Centro per la Valutazione dell'Efficacia dell'Assistenza Sanitaria (CeVEAS) di Modena, nell'ambito di un programma della Regione Emilia-Romagna di promozione di interventi per l'umanizzazione della nascita, al termine di un processo sistematico di valutazione e aggiornamento delle prove di efficacia (attraverso una revisione sistematica della letteratura) e di rielaborazione e adattamento locale delle raccomandazioni formulate nella LG di RCOG [13], ha elaborato una linea guida fondata su prove di efficacia sulla sorveglianza del benessere fetale in travaglio di parto.

Dove si è deciso di modificare le singole raccomandazioni rispetto al documento originale di RCOG (per la pubblicazione successiva di nuove prove di efficacia o perché le indicazioni diagnostiche contenute non sono state giudicate applicabili alla situazione locale), il razionale delle modifiche è stato esplicitato e, nel testo, le raccomandazioni modificate sono state evidenziate con (*) e corredate del relativo riferimento bibliografico. La LG è stata infine sottoposta alla valutazione di revisori esterni al gruppo di lavoro.

Il testo integrale della linea guida, comprendente la descrizione della metodologia di elaborazione e del sistema di classificazione delle prove di efficacia adottato, è disponibile in calce a questa pagina.

Le linee guida forniscono raccomandazioni basate su di una revisione sistematica della letteratura, ma possono non includere rilevanti risultati della ricerca scientifica, se sono stati resi noti dopo la loro pubblicazione. Per mantenere la linea guida aggiornata è stata condotta una nuova ricerca sistematica della letteratura (aggiornata a maggio 2007) che non ha identificato studi o ricerche le cui conclusioni inducano a modificare, in tutto o in parte, le raccomandazioni presenti. Questo documento non dovrebbe essere utilizzato dopo il 01.06.2008.