Benefici incerti nell'induzione del travaglio in donne con ipertensione o preeclampsia lieve

La bozza preliminare di consultazione della linea guida sull'ipertensione in gravidanza prodotta da National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) propone di non offrire l'espletamento del parto prima di 37 settimane alle donne con ipertensione gestazionale che presentano valori pressori <159/109mmHg con o senza trattamento antiipertensivo in corso. L'espletamento del parto va invece offerto alle gravide con pressione diastolica >95mmHg con o senza terapia antiipertensiva dopo le 37+0 settimane e in tutte le gravide con ipertensione gestazionale dopo le 39 settimane. Nei casi di preeclampsia lieve o moderata dopo le 37+0 settimane gestazionali è indicato espletare il parto entro le 24-48 ore. Il parto può essere considerato per le gravide con preeclampsia lieve o moderata tra 34+0 e 36+6 settimane, in base alle condizioni materne e fetali, ai fattori di rischio e alla disponibilità dell'unità di terapia intensiva neonatale [1].
Due precedenti documenti indicano l'espletamento del parto vaginale in caso di preeclampsia lieve a termine, ma non per i feti pretermine senza evidenza di compromissione [2,3].

Referenze 
1. NICE. Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy. NICE Guideline Draft for Consultation September 2009
2. Committe on Obstetric Practice of the American College of Obstetricians and Gynecologists. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG practice bulletin. Number 33, January 2002. Int J Gynaecol Obstet 2002;77:67-75  
3. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22

Questo studio è il primo trial randomizzato di valutazione della miglior strategia di gestione delle pazienti con ipertensione gestazionale o preeclampsia lieve; i risultati indicano che l'induzione del travaglio di parto dopo le 37 settimane gestazionali comporta una ridotta incidenza di esito materno composito sfavorevole, a parità di esito neonatale e senza determinare un aumento dei tagli cesarei.

Validità interna
Disegno dello studio: trial randomizzato controllato di discreta qualità. La randomizzazione utilizzata era a blocchi di lunghezza variabile da 2 a 8 e stratificata per centro, parità e disordini ipertensivi della gravidanza (ipertensione gestazionale o preeclampsia). La lista di randomizzazione è stata generata tramite computer. Non è stato possibile nascondere la sequenza di allocazione delle pazienti ai due gruppi e questo potrebbe aver determinato un bias di selezione. Lo studio è stato eseguito in aperto data l'impossibilità pratica di realizzarlo in regime di cecità.
Esiti: l'outcome primario è composito, costituito da un insieme di complicanze materne conseguenti alla preeclampsia, che vanno dalla eclampsia alla morte materna. L'utilizzo di outcome compositi in ostetricia è sempre più frequente per ovviare alla rara incidenza di alcuni eventi; in questo caso, la rilevanza dei risultati conseguiti è compromessa dal ruolo svolto da un esito surrogato - come la progressione verso lo sviluppo di malattia severa - determinante nei confronti del risultato composito.
 
Trasferibilità
Popolazione studiata: le pazienti reclutate nello studio sono assimilabili alla nostra popolazione per le caratteristiche descritte. Le pazienti randomizzate nei due bracci sono sostanzialmente omogenee per quanto riguarda le caratteristiche cliniche inerenti alla patologia e i dati laboratoristici. Nonostante il 34% delle pazienti eleggibili (397/1153) abbia rifiutato la randomizzazione, sono state raccolte sufficienti informazioni per affermare che le due popolazioni (partecipanti e non partecipanti) erano pressoché assimilabili.
Tipo di intervento: la preeclampsia complica il 6-8% delle gravidanze, il suo trattamento è rappresentato dall'espletamento del parto, ma l'epoca ottimale in cui eseguirlo è ancora oggetto di dibattito sia per le gravidanze pretermine che a termine. Le conclusioni di questo studio propongono un management di attesa e monitoraggio delle condizioni materne e fetali in caso di epoca gestazionale <37 settimane. Viceversa, per le gravide di età gestazionale >38 settimane l'induzione del travaglio di parto sembra migliorare l'outcome materno. In questi casi, in cui l'espletamento del parto comporta un beneficio in termini di salute materna, la scelta del clinico deve basarsi sulla valutazione del bilancio beneficio/rischio a carico del feto. La scelta di un outcome primario neonatale avrebbe fornito informazioni più utili ad identificare la gestione clinica ottimale di queste pazienti.