Adolescenti: interventi multipli riducono le gravidanze indesiderate

Gli studi disponibili hanno mostrato sinora risultati discordanti. Una RS di 73 studi ha descritto 4 gruppi di programmi efficaci nel posticipare l'età d'inizio dell'attività sessuale, aumentare l'utilizzo del condom o di altri metodi contraccettivi e ridurre le gravidanze tra i teenager. I programmi prevedevano interventi educazionali su sesso e HIV, interventi in strutture sanitarie con rapporto singolo tra professionista e paziente, programmi di insegnamento anche intensivi costituiti da più componenti [1]. Un'altra RS di 26 RCT ha concluso che gli interventi di educazione sanitaria esaminati non riducono l'incidenza di gravidanze tra gli adolescenti (odds ratio, OR: 1.04; intervallo di confidenza al 95%, IC95%: 0.78, 1.40), non posticipano l'inizio dell'attività sessuale nelle femmine (OR: 1.12; IC95%: 0.96, 1.30) o nei maschi (OR: 0.99; IC95%: 0.84, 1.16), non aumentano l'uso di contraccettivi nelle giovani donne (OR: 0.95; IC95%: 0.69, 1.30) [2]. Quattro dei programmi esaminati, focalizzati sull'astinenza sessuale, hanno mostrato un aumento delle gravidanze nelle partner dei ragazzi esposti all'intervento. Le discrepanze nei risultati possono essere in parte spiegate dal diverso obiettivo delle pubblicazioni, con conseguenti differenti criteri di selezione degli studi, nonché dalla scelta di includere soli RCT o anche studi osservazionali e survey.

Referenze 
1. Kirby D. Effective approaches to reducing adolescent unprotected sex, pregnancy, and childbearing. J Sex Res 2002;39:51-7
2. DiCenso A, Guyatt G, Willan A, Griffith L. Interventions to reduce unintended pregnancies among adolescents: systematic review of randomized controlled trials. BMJ 2002;342:1-9

La RS, pur dimostrando un effetto positivo per alcuni tipi d'intervento, non fornisce indicazioni su quale sia il modello di prevenzione primaria da adottare o modificare per ridurre il rischio di gravidanze indesiderate tra gli adolescenti. La notevole eterogeneità degli interventi, del setting e degli esiti considerati, oltre che la mancanza di studi con confronto diretto, non permettono di formulare conclusioni sul tipo d'intervento più efficace.

Validità interna
Disegno dello studio: la ricerca è stata effettuata su più banche dati (CENTRAL, PubMed, EMBASE) con strategia esplicitata. La descrizione dei criteri di selezione degli studi e la valutazione metodologica di quelli inclusi sono dettagliate. Gli RCT con randomizzazione per cluster sono stati inclusi nella metanalisi solamente se nella metodologia l'analisi dei dati era stata aggiustata per l'effetto del disegno. Il campione statistico è ampio, ma molti degli studi inclusi non misuravano l'esito principale della revisione (gravidanza indesiderata). Nella maggior parte dei casi i trial erano condotti in setting dove erano già previste attività volte al miglioramento del comportamento sessuale degli adolescenti e perciò in pochi casi vi era un braccio di controllo non esposto ad alcun tipo di intervento. E' stata effettuata un'analisi di sensitività per l'esito primario escludendo i trial con fattore di attrito alto (con oltre 20% di pazienti persi), mentre non è stato possibile effettuare lo stesso tipo di analisi per la variabile mascheramento della sequenza a causa del numero insufficiente di studi con mascheramento adeguato.
Esiti: molti esiti non erano misurabili biologicamente e sono stati riportati utilizzando differenti test statistici, ciò ha permesso una sintesi quantitativa dei dati per un numero limitato di studi (15).
 
Trasferibilità
Popolazione studiata: 2 trial sono stati condotti in paesi in via di sviluppo (Benin e Nigeria), gli altri in USA (31 studi), Inghilterra (2 studi), Canada (1 studio), Italia (1 studio), Messico (3 studi), Scozia (1 studio). L'età dei partecipanti era 9-19 anni, tranne in 4 studi in cui l'età poteva arrivare fino a 24 anni; il 75% della popolazione inclusa era comunque nel range di 10-19 anni. I partecipanti erano di entrambi i sessi, in 11 studi solo femmine e in 1 studio solo maschi. La maggior parte degli studi è stata condotta negli Stati Uniti dove ogni anno 9% delle adolescenti tra 15 e 19 anni va incontro a una gravidanza e circa la metà di queste termina in un aborto. In Italia, dal 5° Rapporto CeDAP relativo all'evento nascita nel 2006 emerge una percentuale di parti in donne di età <20 anni di 1.53%. Il tasso di abortività in Italia per le donne di 15-19 anni è risultato nel 2006 pari a 7.2 per 1000, con valori che confermano il minore ricorso all'aborto tra le giovani italiane rispetto a quanto registrato negli altri Paesi dell'Europa Occidentale.
Tipo di intervento: le gravidanze in età precoce hanno - per i giovani che le affrontano - ripercussioni sanitarie, sociali ed economiche negative. Le diverse comunità hanno adottato varie strategie di prevenzione rivolte agli adolescenti e la loro valutazione ha rilevato risultati talmente eterogenei da far considerare dubbia la loro efficacia. E' ancora discussa la possibilità di valutare l'efficacia degli interventi di educazione alla salute, sia per la scarsità di indicatori validati, sia per la difficoltà di applicare un disegno sperimentale rigoroso alla valutazione di interventi su ampia scala. Ancora una volta, comunque, emerge lo scarso successo degli approcci mirati a singole pratiche o comportamenti e il riconoscimento dell'importanza di un approccio multifattoriale alla promozione della salute.