La fertilità dopo un aborto spontaneo del I trimestre non è influenzata dal trattamento eseguito

Una revisione sistematica di RCT ha confrontato la gestione di attesa con il trattamento chirurgico in donne con un aborto spontaneo del primo trimestre. Si evidenzia un maggior rischio di aborto incompleto per il gruppo di attesa (rischio relativo, RR: 5.37; IC95%: 2.57, 11.22) [1]. L'infezione post-intervento era significativamente meno frequente nel gruppo di attesa (RR: 0.29; IC: 0.09, 0.87) [1]. Il successivo Trial MIST, di cui il presente studio rappresenta il follow-up, non ha invece dimostrato nessuna differenza significativa in termini di incidenza di infezione tra i 3 gruppi [2]. Il confronto tra i diversi management per l'aborto spontaneo del primo trimestre in termini di fertilità a lungo termine è meno affrontato in letteratura. Un precedente studio di coorte ha evidenziato una percentuale di gravidanze a 18 mesi dall'aborto di circa 73% [3] e una coorte più recente ha dimostrato un rate di concepimento a lungo termine e di gravidanza simile in donne con trattamento medico o chirurgico [4]. Questi ultimi dati mostrano un intervallo medio tra aborto e concepimento di 8 mesi in entrambi i gruppi (p=0.97) e una differenza non significativa in termini di concepimento (97.7%; p=0.99) e natalità (85.2 vs 88.2%; p=0.72). Infine due lettere riguardanti il follow-up di trial randomizzati precedenti, non hanno rilevato alcuna differenza significativa nel rate di concepimento né tra approccio chirurgico e attesa [5], né confrontando l'approccio medico a quello chirurgico a seguito di fallimento della gestione di attesa [6].

Referenze 
1. Nanda K et al. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No: CD003518.
2. Trinder J et al. Management of miscarriage: expectant, medical, or surgical? Results of randomised controlled trial (miscarriage treatment (MIST) trial). BMJ 2006;332:1235-40.
3. Kaplan B et al. Future fertility following conservative management of complete abortion. Human Reproduction 1996;11:92-4.
4. Tam WH et al. Long-term reproductive outcome subsequent to medical versus surgical treatment for miscarriage. Human Reproduction 2005;20:3355-9.
5. Blohm F et al. Fertility after a randomised trial of spontaneous abortion managed by surgical evacuation or expectant treatment. Lancet 1997;349:995.
6. Graziosi G et al. Fertility outcome after a randomized trial comparing curretage with misoprostol for treatment of early pregnancy failure. Human Reproduction 2005;20:1749-50.

Questo è il primo studio di ampie dimensioni che valuta la miglior strategia di gestione delle pazienti con aborto del I trimestre. Dopo un aborto il tasso di fertilità a 5 anni resta alto e non è influenzato dal trattamento intrapreso. Fattori come l'età  avanzata e la presenza di più di tre aborti si riconfermano invece associati a una riduzione del numero di parti

Validità interna
Disegno dello studio: si tratta di un follow-up di un RCT. La randomizzazione è stata eseguita tramite un sistema centrale telefonico. E' stato utilizzato un sistema di minimizzazione per garantire l'omogeneità dei tre gruppi per centro di appartenenza, parità delle gestanti, tipo di aborto. L'arruolamento delle pazienti era originariamente stato effettuato per il Trial MIST volto a valutare l'incidenza di infezione post-aborto del primo trimestre a seguito dei 3 tipi di management. La numerosità campionaria è stata quindi stimata sulla base di un outcome primario diverso, limitando la validità dei risultati.
Esiti: l'esito è rilevante e facilmente misurabile. L'associazione con i fattori di rischio è stata valutata tramite questionario auto-compilato; le informazioni venivano controllate con quelle raccolte dai medici di base. In caso di discordanza ha fatto fede l'informazione proveniente dalla donna. L'adesione allo studio è stata di 68%; la validità delle associaizoni rilevate sono state confermate dall'analisi di sensibilità.
 
Trasferibilità
Popolazione studiata: La popolazione studiata nel Trial MIST era simile a quella italiana. Le donne allocate ai 3 gruppi di randomizzazione erano omogenee per età, epoca gestazionale all'intervento, parità e tipo di aborto. La percentuale di responders al follow-up è stata di 68%, senza differenze significative, tra responders e non, per le principali caratteristiche della popolazione.
Tipo di intervento: l'aborto del I trimestre rappresenta un avvenimento frequente e il trattamento più diffuso è quello chirurgico mediante revisione della cavità uterina. L'esito di fertilità a lungo termine è equivalente per le tre procedure considerate. Nel counselling alle donne risulta quindi utile proporre altre modalità di gestione, considerando anche altri fattori quali la preferenza della donna, il risvolto emozionale ed economico.