Emorragia postpartum. Ossitocina vs misoprostolo: equivalenza non dimostrata nelle donne non esposte a uterotonici

Un trial parallelo a questo studio, pubblicato contestualmente e che ha utilizzato lo stesso disegno, ha arruolato 809 donne con PPH verificatasi dopo somministrazione profilattica di ossitocina 10 UI nel terzo stadio del travaglio.
Il controllo del sanguinamento dopo 20 minuti è avvenuto in 89% delle donne che hanno ricevuto il misoprostolo e in 90% delle donne che hanno ricevuto l'ossitocina (RR: 0.99; IC 95%: 0.95, 1.04). Una perdita ematica addizionale ≥300 mL dopo il trattamento si è verificata in 34% versus 31% donne (RR: 1.12; IC 95%: 0.92, 1.37). La differenza assoluta nella proporzione di donne con emorragia incontrollata dopo il trattamento è risultata 0.4% (IC 95%: 3.9, 4.6) in favore del gruppo con ossitocina. Sono risultati simili nei due gruppi la frequenza di isterectomia e di morti materne (2 casi). In questo studio di non inferiorità il misoprostolo si è dimostrato equivalente all'ossitocina nel trattamento della PPH in donne che avevano già ricevuto profilassi con ossitocina durante il terzo stadio [1].
Il documento basato su prove di efficacia per la prevenzione della PPH di World Health Organization (WHO) raccomanda che - dove sono disponibili professionisti sanitari opportunamente formati - a tutte le donne venga offerto un trattamento attivo del terzo stadio del travaglio di parto [2]. Il trattamento attivo descritto da WHO include l'immediata infusione di farmaci uterotonici dopo la nascita, l'applicazione di una tensione controllata del cordone durante la contrazione uterina e il massaggio uterino dopo il distacco placentare. Basandosi su una revisione sistematica di 7 trial, WHO raccomanda, in presenza di professionisti addestrati, la somministrazione di 10UI di ossitocina ev, da preferire a quella di 600 mcg di misoprostolo per via orale nella profilassi della PPH. Al misoprostolo orale è infatti associato maggior rischio di perdita ematica >1000mL  (RR: 1.34; IC 95%: 1.16, 1.55. NNT: -89; IC 95%: -167.1, -60.8), maggiore utilizzo di ulteriori uterotonici (RR: 1.41; IC 95%: 1.31, 1.5. NNT: -23.3; 95% CI: -5.3, -3.3), maggiori effetti collaterali come brividi, diarrea, febbre >38 °C e nessuna differenza significativa nella frequenza di trasfusioni di sangue. La stessa raccomandazione viene formulata per la somministrazione di 600 mcg di misoprostolo per via sublinguale rispetto a 10UI di ossitocina ev nella prevenzione della PPH; in questo caso è la mancanza di studi definitivi a dettare le conclusioni

Bibliografia
1. Blum J, Winikoff B, Raghavan S, et al. Treatment of post-partum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in women receiving prophylactic oxytocin: a double-blind, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2010;375:217-23
2. Department of Making Pregnancy Safer, World Health Organization. WHO Recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2007

Gli uterotonici sono un farmaco salvavita nella PPH. L'ossitocina è il farmaco di scelta, ma è attivo solo per via iniettiva e il suo impiego da parte di persone non sufficientemente formate può essere associato a rischi. Questo studio è stato condotto per valutare l'efficacia di un farmaco somministrabile per via orale nel trattamento della PPH in setting dove l'ossitocina non è disponibile o il rapporto beneficio/rischio del suo impiego incerto o sfavorevole. In queste situazioni, il misoprostolo può rappresentare il farmaco alternativo per il trattamento della PPH.

Validità interna 
Disegno dello studio: trial randomizzato controllato con lista di randomizzazione generata tramite computer e sequenza nascosta. Lo studio è stato eseguito in doppio cieco e con doppio placebo (double dummy). La validità dei trial di non inferiorità, in cui è presente un elevato rischio di manipolazione dei risultati, è considerata debole e viene giustificata in questo caso dai vantaggi logistici del misoprostolo (facilità di somministrazione, stabilità della molecola) rispetto all'ossitocina, limitatamente a situazioni in cui tale farmaco non è disponibile.
Esiti: sono rilevanti e sono stati valutati anche stratificando per ospedale, con risultati simili (dati non pubblicati). 
 
Trasferibilità 
Popolazione studiata: le pazienti reclutate nello studio erano simili nei due gruppi per le caratteristiche descritte: età media (25 anni), nulliparità (46%), età gestazionale media al parto (39 settimane), livelli di emoglobina, perdita ematica media al momento del trattamento. I setting in cui lo studio è stato condotto differiscono dal nostro contesto, trattandosi di ospedali in cui l'utilizzo di ossitocina per l'induzione del parto, il parto pilotato e soprattutto la profilassi della PPH nel terzo stadio del travaglio non rappresenta una pratica clinica routinaria. Questa situazione è stata ricercata per poter selezionare una popolazione non esposta all'ossitocina e ottenere risultati applicabili in contesti in cui tale farmaco non è disponibile.
Tipo di intervento: l'emorragia postpartum è responsabile di circa ¼ delle morti materne nel mondo e l'atonia uterina rappresenta la causa più frequente di questa condizione (75-90%). La gestione attiva del terzo stadio del parto rappresenta un intervento di provata efficacia e raccomandato per la prevenzione della PPH, ma nei paesi in via di sviluppo la mancanza di professionisti addestrati e l'accesso ristretto ai farmaci rendono difficile la sua applicazione. Per il trattamento della PPH, nonostante l'ossitocina rimanga il farmaco di prima scelta, in setting con scarsità di risorse il misoprostolo può offrire alcuni vantaggi legati alla semplicità di somministrazione e di conservazione.