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Newsletter (numero 11.1)
Revisione sistematica (RS) di studi clinici controllati randomizzati (RCT) per valutare l'efficacia della preparazione cervicale farmacologica o meccanica nell'aborto chirurgico del primo trimestre e per confrontare i diversi metodi utilizzati.
1. nel confronto con il placebo, la preparazione cervicale con misoprostolo (400-600 mcg vaginale o sublinguale), mifeprostone (200-600 mg), gemeprost, prostaglandine F2alfa o prostaglandine E2 ha mostrato differenze significative nella dilatazione cervicale iniziale e/o nella necessità di ulteriore dilatazione meccanica al momento della procedura chirurgica (tabella);
2. il misoprostolo rispetto al placebo ha mostrato una diminuzione dei tempi della procedura sia per via sublinguale (1 RCT, 60 donne; differenza media in minuti: -3.50; IC 95%: -4.69, -2.31), che per via vaginale (2 RCT, 161 donne; differenza media in minuti: -0.68; IC 95%: -1.17, -0.19), con maggiore insorgenza di nausea (4 RCT, 539 donne; OR: 1.71; IC 95%: 1.10, 2.66)
3. l'efficacia del misoprostolo risulta:
- maggiore rispetto al gemeprost (dilatazione cervicale: 3 RCT, 342 donne; differenza media in mm: 0.47; IC 95% 0.10, 0.85), con effetti collaterali gastrointestinali minori, in misura statisticamente non significativa (1 RCT, 128 donne; OR: 0.47; IC 95%: 0.11, 1.98);
- inferiore rispetto al mifepristone (dilatazione cervicale: 2 RCT, 90 donne; differenza media in mm: -0.79; IC 95% -1.29, -0.30), senza differenze significative negli effetti collaterali;
- sovrapponibile alla laminaria (necessità di ulteriore dilatazione meccanica: 2 RCT, 131 donne; OR: 1.04; IC 95%: 0.48, 2.26);
4. la somministrazione di misoprostolo vaginale permette di raggiungere una maggiore dilatazione cervicale rispetto a quella orale (2 RCT, 157 donne; differenza media in mm: 0.50; IC 95%: 0.13, 0.87), ma non rispetto alla somministrazione sublinguale (3 RCT, 1604 donne; differenza media in mm: -0.10; IC 95%: -0.19, -0.01);
5. il gemeprost risulta maggiormente efficace della laminaria nella preparazione cervicale (dilatazione cervicale: 1 RCT, 250 donne; differenza media in mm: 0.5; IC 95%: 0.05, 0.95), con maggiori effetti collaterali, mentre nel confronto con i dilatatori osmotici non si sono riscontrate differenze significative nella necessità di ulteriore dilatazione meccanica;
6. le prostaglandine di più vecchia generazione (sulprostone, prostaglandine F2alfa e E2) risultano associate ad effetti collaterali gastrointestinali e ad espulsioni inaspettate del prodotto del concepimento.
La preparazione cervicale può ridurre i tempi di intervento. Il mifeprostone (200 mg), i dilatatori osmotici e il misoprostolo (400 mcg per via vaginale o sublinguale) risultano i metodi più efficaci. I dati riguardanti altri esiti come la soddisfazione delle donne o l'impatto sugli eventi avversi complicanti l'aborto chirurgico non sono conclusivi.
Tabella. Confronto di diversi metodi farmacologici versus placebo per la preparazione cervicale nell'aborto chirurgico nel primo trimestre.
Trattamenti |
Dilatazione cervicale n. RCT (n. donne) |
Dilatazione cervicale differenza media in mm (IC 95%) |
Necessità di ulteriore dilatazione n. RCT (n. donne) |
Necessità di ulteriore dilatazione OR (IC 95%) |
---|---|---|---|---|
Misoprostolo |
5 (529) |
range 1.40, 4.30 |
- |
- |
Gemeprost |
- |
- |
3 (349) |
0.04 (0.00, 0.51) |
Mifepristone |
4 (232) |
1.82 (1.40, 2.24) |
3 (168) |
0.33 (0.13, 0.82) |
Prostaglandine F2alfa |
- |
- |
1 (287) |
0.02 (0.01, 0.04) |
Prostaglandine E2 |
2 (328) |
6.8 (5.99, 7.61) |
4 (428) |
range 0.09, 0.23 |
I testi della scheda di presentazione dello studio sono a cura di Daniela Spettoli
L'interruzione di gravidanza con metodo chirurgico nel primo trimestre comporta un basso rischio di complicanze immediate: emorragia circa 1 su 1000; perforazione uterina 1-4 su 1000; trauma cervicale 1 su 100; fallimento 2.3 su 1000. Il rischio di eventi avversi si riduce al diminuire dell'epoca gestazionale e all'aumentare dell'esperienza del professionista [1].
La preparazione cervicale allo scopo di ridurre le complicanze immediate dell'aborto chirurgico viene raccomandata per alcuni gruppi di donne:
- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists raccomanda di routine la preparazione per le donne di età inferiore a 18 anni o con epoche gestazionali maggiori di 10 settimane [1];
- Agence nationale d'accreditation et d'evaluation en santé raccomanda la preparazione nelle nullipare dalla 8a settimana e per tutte le donne indistintamente dalla 10a settimana di amenorrea [2];
- World Health Organization raccomanda la preparazione cervicale dalla 9a settimana completa di amenorrea per le nullipare e le donne di età <18 anni; la raccomandazione è estesa a tutte le donne dalla 12a settimana di amenorrea [3].
Una RS (8 RCT, 718 donne) per valutare efficacia ed effetti collaterali di isosorbide mononitrato o altri donatori di ossido nitrico nella preparazione cervicale dell'aborto chirurgico del primo trimestre riporta un effetto sovrapponibile al placebo o all'assenza di trattamento, senza dimostrare differenze significative negli effetti collaterali. Nel confronto con le prostaglandine, i donatori di ossido nitrico mostrano una efficacia inferiore (dilatazione cervicale: differenza media: -0.73; IC 95% -0.01, -0.45), con maggiori effetti collaterali [4].
Bibliografia
1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The care of women requesting induced abortion. London: RCOG; 2004
2. Agence nationale d'accreditation et d'evaluation en santé. Prise en charge de l'interruption volontaire de grossesse jusqu'à 14 semaines. Paris: ANAES; 2001
3. World Health Organization. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva, Switzerland: WHO; 2003
4. Promsonthi P, Preechapornprasert D, Chanrachakul B. Nitric oxide donors for cervical ripening in first-trimester surgical abortion. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4): CD007444
I dati confermano l'efficacia della preparazione cervicale nell'ottenere una dilatazione cervicale prima dell'intervento e del misoprostolo nel ridurne i tempi, ma le informazioni disponibili non permettono di stabilire l'epoca gestazionale in cui i benefici attesi superano l'incidenza degli effetti collaterali, variabili a seconda del metodo utilizzato. La RS non aggiunge ulteriori informazioni sull'efficacia di tali metodiche nel ridurre le complicanze dell'aborto chirurgico del primo trimestre.
Validità interna
Disegno dello studio: revisione sistematica di RCT condotta utilizzando la strategia di ricerca descritta in dettaglio nei metodi di Cochrane Fertility Regulation Group. La selezione dei lavori è stata condotta da 2 revisori indipendenti. La RS include 17 RCT con generazione della randomizzazione adeguata e sequenza di allocazione nascosta (score A), i rimanenti studi non descrivono o non chiariscono il metodo di randomizzazione o di allocation concealment (score B). Sono stati invece esclusi dalla RS gli studi con randomizzazione e nascondimento della sequenza non adeguati (score C).
Esiti: gli esiti sono obiettivi, ma per gli outcomes di impatto maggiore (eventi avversi come il danno cervicale, i sanguinamenti intra o postoperatori, la perforazione uterina, l'aborto incompleto) la dimensione del campione manca della potenza statistica necessaria a trarre conclusioni.
Trasferibilità
Popolazione studiata: la maggior parte degli studi inclusi sono stati condotti in Europa (30 trial), a seguire in Asia (14 trial), America (4 trial), Sud Africa (2), Australia (1 trial).
Tipo di intervento: la preparazione cervicale farmacologica o meccanica prima dell'aborto del primo trimestre è un intervento utilizzato per rendere la procedura chirurgica più veloce e agevole, di particolare interesse negli interventi eseguiti in epoche gestazionali più avanzate, in cui la dilatazione meccanica incide maggiormente sui tempi e sulla difficoltà di esecuzione. Nella scelta del metodo occorre considerare il costo supplementare e il tempo richiesto per la preparazione, durante il quale la donna può sperimentare effetti collaterali. In questo senso il misoprostolo appare un farmaco efficace, poco costoso, di facile utilizzo e con rapidi tempi d'azione.
I benefici potenziali della preparazione cervicale sulla riduzione delle complicanze dell'aborto chirurgico nel primo trimestre non sono dimostrati, anche per la rarità di tali eventi. Attualmente l'intervento è raccomandato per le donne con aumentato rischio di complicazioni (giovane età, nulliparità, epoca gestazionale avanzata, anomalie cervicali) o in caso di scarsa esperienza dell'operatore.