Aborto chirurgico del primo trimestre: la preparazione della cervice riduce i tempi

L'interruzione di gravidanza con metodo chirurgico nel primo trimestre comporta un basso rischio di complicanze immediate: emorragia circa 1 su 1000; perforazione uterina 1-4 su 1000; trauma cervicale 1 su 100; fallimento 2.3 su 1000. Il rischio di eventi avversi si riduce al diminuire dell'epoca gestazionale e all'aumentare dell'esperienza del professionista [1].

La preparazione cervicale allo scopo di ridurre le complicanze immediate dell'aborto chirurgico viene raccomandata per alcuni gruppi di donne:
- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists  raccomanda di routine la preparazione per le donne di età inferiore a 18 anni o con epoche gestazionali maggiori di 10 settimane [1];
- Agence nationale d'accreditation et d'evaluation en santé  raccomanda la preparazione nelle nullipare dalla 8a settimana e per tutte le donne indistintamente dalla 10a settimana di amenorrea [2];
- World Health Organization raccomanda la preparazione cervicale dalla 9a settimana completa di amenorrea per le nullipare e le donne di età <18 anni; la raccomandazione è estesa a tutte le donne dalla 12a settimana di amenorrea [3].
 
Una RS (8 RCT, 718 donne) per valutare efficacia ed effetti collaterali di isosorbide mononitrato o altri donatori di ossido nitrico nella preparazione cervicale dell'aborto chirurgico del primo trimestre riporta un effetto sovrapponibile al placebo o all'assenza di trattamento, senza dimostrare differenze significative negli effetti collaterali. Nel confronto con le prostaglandine, i donatori di ossido nitrico mostrano una efficacia inferiore (dilatazione cervicale: differenza media: -0.73; IC 95% -0.01, -0.45), con maggiori effetti collaterali [4].   

Bibliografia
1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The care of women requesting induced abortion. London: RCOG; 2004
2. Agence nationale d'accreditation et d'evaluation en santé. Prise en charge de l'interruption volontaire de grossesse jusqu'à 14 semaines. Paris: ANAES; 2001
3. World Health Organization. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva, Switzerland: WHO; 2003
4. Promsonthi P, Preechapornprasert D, Chanrachakul B. Nitric oxide donors for cervical ripening in first-trimester surgical abortion. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4): CD007444

I  dati confermano l'efficacia della preparazione cervicale nell'ottenere una dilatazione cervicale prima dell'intervento e del misoprostolo nel ridurne i tempi, ma le informazioni disponibili non permettono di stabilire l'epoca gestazionale in cui i benefici attesi superano l'incidenza degli effetti collaterali, variabili a seconda del metodo utilizzato. La RS non aggiunge ulteriori informazioni sull'efficacia di tali metodiche nel ridurre le complicanze dell'aborto chirurgico del primo trimestre.

Validità interna 
Disegno dello studio: revisione sistematica di RCT condotta utilizzando la strategia di ricerca descritta in dettaglio nei metodi di Cochrane Fertility Regulation Group. La selezione dei lavori è stata condotta da 2 revisori indipendenti. La RS include 17 RCT con generazione della randomizzazione adeguata e sequenza di allocazione nascosta  (score A), i rimanenti studi non descrivono o non chiariscono il metodo di randomizzazione o di allocation concealment  (score B). Sono stati invece esclusi dalla RS gli studi con randomizzazione e nascondimento della sequenza non adeguati (score C).
Esiti: gli esiti sono obiettivi, ma per gli outcomes di impatto maggiore (eventi avversi come il danno cervicale, i sanguinamenti intra o postoperatori, la perforazione uterina, l'aborto incompleto) la dimensione del campione manca della potenza statistica necessaria a trarre conclusioni.
 
Trasferibilità 
Popolazione studiata: la maggior parte degli studi inclusi sono stati condotti in Europa (30 trial), a seguire in Asia (14 trial), America (4 trial), Sud Africa (2), Australia (1 trial).
Tipo di intervento: la preparazione cervicale farmacologica o meccanica prima dell'aborto del primo trimestre è un intervento utilizzato per rendere la procedura chirurgica più veloce e agevole, di particolare interesse negli interventi eseguiti in epoche gestazionali più avanzate, in cui la dilatazione meccanica incide maggiormente sui tempi e sulla difficoltà di esecuzione. Nella scelta del metodo occorre considerare il costo supplementare e il tempo richiesto per la preparazione, durante il quale la donna può sperimentare effetti collaterali. In questo senso il misoprostolo appare un farmaco efficace, poco costoso, di facile utilizzo e con rapidi tempi d'azione.
I benefici potenziali della preparazione cervicale sulla riduzione delle complicanze dell'aborto chirurgico nel primo trimestre non sono dimostrati, anche per la rarità di tali eventi. Attualmente l'intervento è raccomandato per le donne con aumentato rischio di complicazioni (giovane età, nulliparità, epoca gestazionale avanzata, anomalie cervicali) o in caso di scarsa esperienza dell'operatore.