Ridurre i parti elettivi prima di 39 settimane è possibile

L'American College of Obstetricians and Gynecologists raccomanda di non eseguire parti elettivi prima di 39 settimane, perché si associano ad aumentato rischio di morbosità neonatale e di ricoveri in terapia intensiva neonatale rispetto ai parti eseguiti fra 39 e 40 settimane di età gestazionale [1]. Una revisione narrativa della letteratura rileva un dimezzamento della mortalità neonatale (da 0.66/1000 a 0.33/1000) nei parti condotti a 39 e 40 settimane di gestazione rispetto a quelli a 37 settimane [2]. Uno studio di coorte ha seguito 13258 donne sottoposte a parto cesareo ripetuto elettivo: 35.8% dei parti elettivi avveniva prima di 39 settimane. Rispetto ai parti elettivi avvenuti fra 39 e 40 settimane di età gestazionale, lo studio ha rilevato che i parti a 38 settimane sono associati ad aumento di distress respiratorio (odds ratio OR: 2.1; intervallo di confidenza al 95% IC 95%: 1.5, 2.9), tachipnea transitoria del neonato (OR: 1.5; IC 95%: 1.2, 1.9), ricoveri in terapia intensiva neonatale (OR: 1.5; IC 95%: 1.3, 1.7), sepsi (OR: 1.7; IC 95%: 1.4, 2.2), ricoveri di durata superiore a 4 giorni (OR: 1.8; IC 95%: 1.5, 2.2) [3]. In Olanda, alla fine degli anni '90, sono state introdotte e implementate linee guida nazionali che raccomandano di eseguire il parto cesareo elettivo non prima di 39 settimane. In uno studio di coorte che ne ha valutato l'impatto [4], la frequenza di parti elettivi eseguiti a 38+4-38+6 giorni cresce da 28% prima a 63% dopo l'implementazione delle linee guida; nello stesso tempo si registra una riduzione significativa dei ricoveri in terapia intensiva neonatale (da 5.1% a 1.2%) [4].

Referenze 
1. AAVV. Fetal maturity assessment prior to elective repeat cesarean delivery. ACOG Committee Opinion: Committee on Obstetrics: Maternal and Fetal Medicine. Number 98-September 1991 (replaces No. 77, January 1990). Int J Gynaecol Obstet 1992;38:327
2. Ashton DM. Elective delivery at less than 39 weeks. Curr Opin Obstet Gynecol 2010;22:506-10
3. Tita AT, et al; Eunice Kennedy Shriver NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Network. Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes. N Engl J Med 2009;360:111-20
4. Tanger HL, et al. [Less neonatal morbidity with elective caesarean sections at term: local guideline for elective caesarean section is effective]. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A1201 [Article in Dutch]

La riduzione dei parti elettivi eseguiti prima di 39 settimane, raccomandata da diverse agenzie di salute internazionali, può essere raggiunta con modalità che prevedono la disseminazione di informazioni, la discussione dei casi di parto elettivo precoce fra pari oppure l'interdizione per il medico di effettuare, autonomamente, il parto elettivo precoce. L'efficacia è maggiore nei gruppi in cui l'intervento è più drastico. D'altro canto, i professionisti mostrano una maggiore adesione spontanea verso l'intervento a minore intensità.

Validità interna
Disegno dello studio: studio non randomizzato. La mancata randomizzazione limita fortemente la validità delle conclusioni dello studio. L'adesione ai tre interventi studiati non è bilanciata (un numero maggiore di ospedali sceglie l'intervento a minore intensità); inoltre, al momento dell'arruolamento, non c'è omogeneità fra gli ospedali di ciascun gruppo in termini di percentuale di parti elettivi prima di 39 settimane: per questo motivo viene condotta l'analisi della varianza a 2 vie. Nel gruppo in cui la riduzione degli esiti non raggiunge la significatività statistica si osserva, in 8 degli 11 ospedali, una netta riduzione dell'esito studiato. È possibile che ospedali meno motivati al cambiamento abbiano scelto questo gruppo, di fatto diluendo l'efficacia dell'intervento educativo.
Esiti: oggettivi, ben misurabili, rilevanti, ma non vengono fornite stime della frequenza di ricoveri in terapia intensiva e di nati morti distinte per i tre gruppi; questo limita la fiducia nell'interpretare i risultati relativi a questi due esiti rilevanti.
Trasferibilità
Popolazione studiata: si tratta di parti avvenuti in ospedali appartenenti a una società privata, in un contesto sociale e assistenziale non direttamente comparabile a quello in cui operano i professionisti ospedalieri italiani.
Tipo di intervento: il minor tasso di adesione spontanea alla modifica più drastica della pratica indica la presenza di barriere consistenti all'implementazione di  questo intervento. La strategia basata sulla semplice informazione non è sufficiente da sola, se non in un contesto favorevole e comunque in misura limitata, a modificare la pratica clinica.