Ritardo di crescita intrauterino fra 36 e 41 settimane: nessuna differenza fra induzione e attesa

Non ci sono precedenti RCT sulla gestione di IUGR presso il termine o a termine oltre al trial pilota DIGITAT su 33 donne [1]. La linea guida dell'agenzia inglese National Collaborating Centre for Women's and Children's Health sull'induzione del parto [2], sulla base di un trial condotto in 547 donne con sospetto di IUGR fra 24 e 36 settimane di gestazione (GRIT trial) [3] e sulla base del trial pilota DIGITAT [2], conclude che le prove di efficacia per raccomandare l'induzione del parto in caso di IUGR sono insufficienti. Nel caso di IUGR grave con compromissione fetale, l'induzione deve comunque essere evitata per il rischio di perdita fetale [1]. La linea guida dell'American College of Obstetricians and Gynecologists aggiornata nel 2009 segnala la IUGR fra le indicazioni all'induzione del parto [4]. Il protocollo DIGITAT prevede un follow-up a due anni  per valutare lo sviluppo dei bambini nei due gruppi di intervento e un'analisi dei costi; ulteriori informazioni saranno quindi presto disponibili. Si segnala infine una revisione narrativa sulla IUGR di recente pubblicazione [5].

Referenze 
1. van den Hove MM, et al. Intrauterine growth restriction at term: induction or spontaneous labour? Disproportionate intrauterine growth intervention trial at term (DIGITAT): a pilot study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;125:54-8
2. Induction of labour. 2008 Jul. CG 70. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health - National Government Agency
3. GRIT Study Group. A randomised trial of timed delivery for the compromised preterm fetus: short term outcomes and Bayesian interpretation. BJOG 2003;110:27-32
4. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Induction of labor. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2009 Aug(ACOG practice bulletin; no. 107)
5. Figueras F, et al. Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management. Am J Obstet Gynecol 2011 Jan 5

Nelle donne con sospetto ritardo di crescita fetale fra 36 e 41 settimane di gestazione l'induzione del parto non differisce da una gestione di attesa in termini di frequenza di parti vaginali operativi, tagli cesarei, ricoveri in terapia intensiva; lo studio non informa però in merito all'esito natimortalità.

Validità interna
Disegno dello studio: RCT multicentrico, con randomizzazione a blocchi per stratificare per centro e parità. La cecità non era praticabile. Criteri di inclusione e esclusione delle donne chiari e ben descritti. Analisi condotta secondo intention to treat. Il campione di donne arruolate permette di evidenziare una differenza nella frequenza dell'esito composito di almeno 4.3%, ma non è in grado di rilevare una differenza nella frequenza di natimortalità, esito raro associato in letteratura a IUGR. Infine, il mancato utilizzo di carte di crescita personalizzate (customized) può associarsi a un errore sistematico nella classificazione della popolazione arruolata. Le carte customized, infatti, identificano con accuratezza maggiore delle carte di popolazione i feti piccoli a elevato rischio di morbosità e mortalità. Una quota dei feti diagnosticati affetti da IUGR nello studio erano probabilmente solo costituzionalmente piccoli e non avevano problemi di crescita.
Esiti: l'esito primario è un esito composito, meno informativo di esiti distinti. Le variabili considerate sono ben descritte e valutate. E' possibile che il ricovero neonatale in un reparto di livello intermedio sia stato influenzato dalla mancanza di cecità.
Trasferibilità
Popolazione studiata: le donne arruolate e randomizzate sono mediamente più giovani delle donne arruolate non randomizzate e delle donne che partoriscono in regione Emilia-Romagna (27 aa; 31 aa; 31.5 aa rispettivamente), hanno meno spesso un diploma di scuola superiore (circa 10%; 21%; 44% rispettivamente), fumano più spesso durante la gravidanza (circa 44%; 27%; 8% rispettivamente). Nella pratica clinica solo 30% delle IUGR è diagnosticato prima del parto: non sappiamo in quale misura le donne che ricevono la diagnosi di IUGR al di fuori di un setting di ricerca siano sovrapponibili alle donne con IUGR arruolate per questo studio.
Tipo di intervento: il tipo di monitoraggio a cui sono state sottoposte le donne nel gruppo di attesa richiede una organizzazione e disponibilità dei servizi non sempre presente (controlli giornalieri o bisettimanali) e i cui costi non sono stati descritti. Oltre la metà delle donne nel gruppo di attesa è stata inoltre sottoposta a induzione del parto sulla base dei risultati del monitoraggio. La non disponibilità di quasi la metà delle donne eligibili alla randomizzazione suggerisce che le madri abbiano manifestato una decisa preferenza per uno dei due interventi possibili.