Chi ha detto che il ciuccio non ostacola l'allattamento?

Un RCT non inserito nella RS compara l'introduzione precoce (a 2-5 giorni di vita) o tardiva (a 4 settimane) del succhiotto in 700 neonati a termine sani [1] (tabella). L'RCT rileva che l'uso precoce aumenta il rischio di abbandono dell'allattamento esclusivo (odds ratio OR: 1.5; IC 95%: 1.0, 2.0) e di ridotta durata di qualunque allattamento (hazard rate aggiustata per fattori confondenti HR: 1.22; IC 95%: 1.03, 1.44), mentre non modifica la durata totale dell'allattamento esclusivo e pieno [1]. Una meta-analisi di 31 studi osservazionali (24 di coorte e 7 trasversali) ha valutato l'impatto del ciuccio sulla sospensione precoce (prima dei 6 mesi di età) dell'allattamento esclusivo e di qualunque allattamento. La metanalisi rileva che i bambini che usano il ciuccio rispetto a quelli che non lo utilizzano hanno un rischio aumentato di sospensione precoce dell'allattamento esclusivo (RR aggiustato: 1.79; IC 95%: 1.45, 2.21) e di qualunque allattamento (RR aggiustato: 1.95; IC 95%: 1.66-2.29) [2]. Il possibile svantaggio del ciuccio rispetto all'allattamento è spesso contrapposto al presunto vantaggio rispetto alla riduzione del rischio di SIDS nei bambini che lo utilizzano [3]. La metanalisi che evidenzia un ridotto rischio di SIDS nei bambini che usano il ciuccio si basa su 9 studi osservazionali di tipo caso-controllo, gravati da elevato rischio di bias. La American Academy of Pediatrics riconosce che la raccomandazione di consigliare l'uso del ciuccio per ridurre il rischio di SIDS si basa su prove di efficacia di forza moderata (grado B nella classificazione della USPTF) [4], e che i vantaggi rispetto all'allattamento devono indurre ad aspettare che questo sia ben avviato prima di utilizzare il ciuccio e che, per i possibili svantaggi legati al rischio di malocclusione, l'utilizzo vada comunque limitato al primo anno di vita.

Referenze 
1. Howard CR, et al. Randomized clinical trial of pacifier use and bottle-feeding or cupfeeding and their effect on breastfeeding. Pediatrics 2003;111:511-8
2. Karabulut E, et al. Effect on pacifier use on exclusive and any breastfeeding: metaanalysis. Turkish Journal of Paediatrics 2009;51:35-43
3. Hauck FR, et al. Do pacifiers reduce the risk of Sudden Infant Death Syndrome? A meta-analysis. Pediatrics 2005;116:e716-23
4. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Grade Definitions.

E' possibile che l'introduzione del ciuccio dopo le due settimane di vita in neonati sani, a termine, senza problemi di attaccamento al seno, con allattamento già avviato e con madri motivate ad allattare esclusivamente non riduca la possibilità di un buon allattamento.

Validità interna
Disegno dello studio: strategia di ricerca della letteratura basata sulla revisione dei topic list entro il registro dei trial del gruppo Cochrane Pregnancy and Childbirth. L'esclusione degli studi in cui i neonati avevano ricevuto latte artificiale prima dell'arruolamento può causare una sottostima dell'effetto dell'uso del ciuccio (si eliminano quei neonati che già sperimentano l'esito negativo). Allo stesso modo le caratteristiche dello studio 1 (incluse solo donne che a due settimane di vita del neonato avevano ben avviato l'allattamento; escluse quelle con problemi al seno) determinano un ulteriore bias di selezione che può aver modificato l'effetto osservato. La mancata distinzione fra inizio precoce e tardivo dell'uso del ciuccio, insieme all'esclusione del RCT di Howard, riduce ulteriormente la capacità di rilevare una associazione, se presente. Infine gli studi inclusi non valutano l'effetto dell'uso del ciuccio, bensì degli interventi volti a ridurne l'utilizzo. In entrambi gli studi, come riportato in tabella, c'è una elevata quota di donne randomizzate al non uso del ciuccio che lo utilizza e una quota di donne randomizzate a usarlo che non lo usa: questo diluisce l'effetto e riduce la capacità di rilevare una associazione. Lo studio 1 è finanziato da una associazione di cui non è esplicitata la natura, ma nei ringraziamenti compare un consulente di una ditta produttrice di succhiotti. Nello studio 2 un'analisi secondaria, condotta comparando neonati esposti e non esposti al ciuccio, dimostra una forte associazione fra uso del succhiotto e sospensione precoce dell'allattamento (RR: 1.9; IC 95%: 1.1, 3.3).
Esiti: le categorie di allattamento usate nella revisione non coincidono con le definizioni raccomandate dall'OMS per gli studi sull'allattamento e con quelle riportate negli studi poi inclusi. Non ci sono informazioni sugli esiti secondari previsti nel protocollo della revisione.

Trasferibilità
Popolazione studiata: donne selezionate sulla base della motivazione ad allattare esclusivamente per almeno tre mesi, madri di neonati a termine, nello studio 1 con allattamento ben avviato e con raccomandazione a evitare il ciuccio nelle prime due settimane di vita. Poco si può dire della trasferibilità in una popolazione generale di  madri che inizia ad allattare.
Tipo di intervento: riproducibile. L'adesione ai consigli relativi all'uso del ciuccio dipende dalla cultura dell'allattamento in uno specifico paese. In Italia, accanto a una valorizzazione dell'allattamento coesiste un'idea di normalità dell'utilizzo della nutrizione artificiale e degli strumenti a esso correlati come il ciuccio come risposta all'idea della "fatica e dei problemi correlati all'allattamento". Infine non si sa se donne motivate ad allattare esclusivamente al seno per almeno tre mesi e con allattamento ben avviato a due settimane siano propense all'utilizzo del ciuccio e se neonati allattati esclusivamente lo accettino con facilità (come suggerisce la bassa compliance al gruppo di intervento nello studio 1).