Il drospirenone potrebbe aumentare il rischio di tromboembolia venosa

Uno studio caso-controllo, condotto in USA utilizzando un database che raccoglie i rimborsi delle assicurazioni sanitarie [1], ha coinvolto 867 donne e ha rilevato un incremento statisticamente significativo del rischio di tromboembolia venosa idiopatica associato alla assunzione di contraccettivi contenenti drospirenone in comparazione alla assunzione di contraccettivi a base di levonorgestrel. Uno studio di coorte danese utilizzando i dati di un registro relativi a 3.3 milioni di anni-donne esposte a contraccettivi orali, per un totale di 130000 anni/donne di esposizione a drospirenone, ha rilevato un rischio aumentato nelle donne che assumevano drospirenone  rispetto a quelle che assumevano levonorgestrel [2]. Uno studio caso-controllo olandese su oltre 3000 donne ha rilevato un aumento statisticamente significativo di tromboembolia nelle donne che assumevano drospirenone rispetto a donne che non usavano contraccettivi orali. Il confronto diretto fra donne che assumevano contraccettivi contenenti levonorgestrel (485 casi e 373 controlli) e drospirenone (19 casi e 14 controlli) ha rilevato un aumento non statisticamente significativo di tromboembolia. Il limitato numero di donne nel gruppo drospirenone  non permette di considerare conclusivi questi dati [3]. Due studi pubblicati nel 2007 invece non hanno rilevato alcun aumento della frequenza di tromboembolia venosa nelle donne che assumevano drospirenone (i risultati di questi studi sono riportati in Tabella) [4,5]. Una revisione sistematica, RS, ha comparato l'efficacia e gli effetti collaterali di diversi contraccettivi orali combinati: dei 30 studi controllati randomizzati, RCT, identificati (13923 donne) 23 erano sponsorizzati da ditte farmaceutiche. La revisione non indaga il rischio di tromboembolia venosa, evento raro difficilmente rilevabile in questo tipo di studi, ma l'efficacia nella prevenzione delle gravidanze indesiderate, il controllo dei cicli e la frequenza di effetti collaterali. Per il confronto fra levonorgestrel e drospirenone sono stati individuati due RCT (544 donne). La RS non rileva differenze in termini di effetti collaterali (tensione del seno, cefalea, nausea e vomito) fra questi due gruppi [6].

Referenze 
1. Jick SS, et al. Risk of non-fatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives containing  drospirenone compared with women using oral contraceptives containing levonorgestrel: case-control study using United States claims data. BMJ 2011;342:d2151
2. Lidegaard Ø, et al. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ 2009;339:b2890
3. van Hylckama VA, et al. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case-control study. BMJ 2009;339:b2921
4. Dinger JC, et al. The safety of a drospirenone-containing oral contraceptive: final results from the European Active Surveillance Study on oral contraceptives based on 142,475 women-years of observation. Contraception 2007;75:344-54
5. Seeger JD, et al. Risk of thromboembolism in women taking ethinylestradiol/drospirenone and other oral contraceptives. Obstet Gynecol 2007;110:587-93
6. Lawrie TA, et al. Types of progestogens in combined oral contraception: effectiveness and side-effects. Cochrane Database Syst Rev 2011;5:CD004861

L'uso di contraccettivi orali contenenti drospirenone si associa ad un aumento del rischio di tromboembolismo idiopatico non letale. 

Validità interna
Disegno dello studio: studio caso-controllo, di medie dimensioni, controllato per una serie di fattori che possono confondere la relazione fra esposizione e esito studiato (età, condizione di fumatrice, durata di esposizione al contraccettivo, primo utilizzo o precedente utilizzo di questo contraccettivo, IMC). L'esclusione di donne con altre patologie o condizioni di base che potevano modificare l'atteggiamento prescrittivo del medico riduce la possibilità di distorsione dell'associazione misurata. La mancanza di dati su alcuni dei fattori confondenti studiati, da cui è scaturita la necessità di imputare alcuni valori, e l'impossibilità di controllare in tutti i casi la accuratezza della diagnosi devono indurre a considerare i dati non conclusivi.
Esiti: i casi di tromboembolia venosa (trombosi venosa profonda e embolia polmonare) sono stati tratti dal registro e per aumentare l'affidabilità della definizione sono stati esclusi tutti i casi per i quali non è stata somministrata una terapia anticoagulante e non è stata sospesa l'assunzione di contraccettivi orali. Ciononostante, quando sono state controllate tramite confronto con le cartelle cliniche, alcune delle diagnosi non sono state confermate (4/31).

Trasferibilità
Popolazione studiata: le donne analizzate non mostrano sostanziali differenze, in base ai dati pubblicati, rispetto alla popolazione di donne italiane (età media 32 anni, circa 27% affetto da sovrappeso o obesità, 22% fumatrici, 5% in terapia con antidepressivi).
Tipo di intervento: dal momento che altri contraccettivi orali combinati sono disponibili e conosciuti da più tempo, in assenza di vantaggi specifici in termini di potere contraccettivo, aumento di peso, riduzione di acne, riduzione della sintomatologia premestruale, e in attesa dei risultati di una revisione sistematica delle prove di efficacia disponibili, sembra ragionevole utilizzare altri contraccettivi orali combinati, che hanno, peraltro, costi più contenuti.